金栋
金昌市人民医院
金昌市人民医院神经外科主任，副主任医师，甘肃省优秀医师，金昌市第八届先进工作者。
擅长：重型颅脑损伤、各型脑出血、脑肿瘤的开颅、内镜及微创手术治疗；急性脑梗死介入取栓术、颅内外血管狭窄支架成形术、颅内动脉瘤及脑血管畸形介入栓塞术等。
学术头衔：金昌市神经外科（神经介入）质控中心主任，金昌市神经重症质控中心主任，甘肃省医学会神经外科专业委员会委员，甘肃省神经介入质控中心专家委员会委员，甘肃省百万减残工程专家委员会委员，甘肃省卒中学会第一届理事会理事，甘肃省卒中学会第一批神经介入青年讲师，甘肃省医师协会脑血管病专业委员会常任委员，甘肃省老年医学会保健专业委员会委员，中国医师协会神经介入专业委员会委员，中国医药教育协会脑出血内镜救治分会委员。
病史简介
患者基本信息：
患者男性，66岁。
主诉：“被家人发现左侧肢体无力伴言语含糊4小时”收住入院。
现病史：患者于入院前4小时（17:30）左右家人回家后发现患者行走时向左歪斜，搀扶下能自行行走，问答含糊，反应迟钝，口角向右侧歪斜、恶心呕吐，吐物为胃内容物，双眼向右凝视，无饮水呛咳、意识丧失、抽搐及大小便失禁等症状，遂来我院就诊，急诊行头颅CT排外脑出血并进行相关化验检查后以“脑梗死”收住入院。
既往史：既往有“2型糖尿病”病史10年余，现口服“阿卡波糖1片 3次/日、二甲双胍缓释片1片 2次/日”，血糖控制不详；有“房颤”病史5年余，未服抗凝药物及其他治疗；行“腰椎手术”2年余。
入院查体：血压：156/76mmHg。神志清，感觉性失语，查体欠合作，双侧眼球向右凝视，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分：7分。
辅助检查：头颅CT提示未见出血，多发陈旧腔隙性脑梗死；心电图提示房颤。
入院诊断：
1、急性脑梗死
2、高血压病
3、房颤
4、2型糖尿病
术前影像学检查结果
术前头颅CT：
术前头颅CTA：
右侧ICA：
左侧ICA：
手术策略制定
右侧大脑中动脉M1段闭塞。
首过效应后再决定开通血管的术式。
术前头颅CT右侧大脑中高密度征，局部可见斑块影，造影右侧可见逆行血流到分叉部，左侧大脑中慢闭，代偿不好，多考虑右侧病变为ICAS基础上发生了闭塞，合并房颤，长期的糖尿病控制不好，双侧血管条件都不好，此类患者开通血管的风险很高，如果首过效应阳性，则直接选择Juewa OTW颅内球囊扩张导管扩张一期支架植入，局部的斑块很硬，回弹率高，单纯球扩可能很难维持血流，术者的经验是，只要首过效应阳性，一般不会选择支架拉栓或抽吸，过度的血管内的操作，最后很难收场。
1）普通肝素5000单位静脉推注
2）替罗非班250ml/12.5mg，8ml/h静脉泵入
术中涉及介入材料选择
8F血管短鞘
Tarvos微导丝200cm、300cm
125cm多功能单弯导管
泥鳅导丝
Velleda 21微导管
Skathi 058远端通路导管125cm
Juewa OTW颅内球囊扩张导管，2.0*15mm，0.021inch内径，1cm头端
Locaste 088输送导管，90cm
EP2颅内支架
治疗经过
首过效应阳性。
Juewa OTW颅内球囊扩张导管到位。
球囊亚满意扩张。
支架到位。
支架定位。
支架释放。
术后即刻影像
术后即刻：
术后48小时CT：
术后处理等
1、替罗非班250ml/12.5mg，8ml/h静脉泵入，持续24小时，双抗提前5小时服用后停用替罗非班，控制血糖，降脂治疗。
2、术后8天，NIHSS评分：1分，恢复良好出院。
对于长期糖尿病患者的血管内病变，狭窄程度较重，斑块性质不稳定，我们在血管内操作的时候要格外小心谨慎，比如本病例中应用2.0mm的球囊，进行亚满意扩张即可，不追求影像学的完美，要求慢打慢放，另外就是尽可能的减少术中操作时间，使用Juewa OTW颅内球囊扩张导管减少术中交换操作是个不错的选择。
首过效应技术，能给术者提供较为精准的判断，首次造影存在侧支循环的逆行代偿，ICAS的可能性大，尽管患者有房颤病史，也应该做一个首过效应看，不要一看血管闭塞又有房颤，立即去取栓，支架拉栓或者抽吸都可能会对血管造成损伤，如果首过效应阳性，给点药看看血流是否能维持，如果不能维持，上球囊扩张，1.5mm的小球囊扩张大部分血流是很难维持的，2.0mm的球囊命名压下扩张容易出现夹层或者斑块碎裂，支架是我们必备的重武器。
我们最终的目标是开通血管，同时也得保护血管，不仅要减少术中操作时间，还要减少或者避免对血管的过度刺激。尽管现有的指南对一期支架的植入并没有高级别的证据推荐，所以一期支架植入的抗凝、抗栓等用药就显得尤为重要，毕竟话说一万句，药物治疗是基础。
Juewa OTW颅内球囊扩张导管具有“球囊”+“微导管”双重结构，其优点是：减少了在血管内的操作时间、可有效预防术中穿支事件、血栓形成等严重并发症。利用Juewa OTW球囊时，需要微导丝和中间导管的高到位以及支撑性，有利于Juewa OTW球囊的到位，更有利于支架的精准定位及稳妥释放，真正实现减少术中交换的目的。
Tarvos微导丝具有极佳的扭控传递能力，导丝头端柔软度高，可塑形能好，亲水涂层均匀，便于神经血管内的超选，在58MJ125S Skathi远端通路导管的配合下，能使术中操作变的更加的轻松、丝滑。
励楷科技Juewa OTW颅内球囊扩张导管具有0.021''/0.017''两种内径，适配市场上主流的21/17系统支架，同时外径更小，带来更优异的兼容性及到位性；球囊扩张完毕即可同轴输送支架；特有的头端微导管结构，通过性更好，更能原位释放支架，无需将导管系统前送。
Tarvos微导丝是国产首款微槽海波管结构神经导丝，提供近远端1:1扭控反馈，头端2cm扁平芯丝，使术者更好塑形，且有良好的塑形保持能力。近端圆形不锈钢变径芯丝，可提供良好的推送力及稳定的支撑性。远端亲水涂层，降低行进阻力，安全到位输送无忧。Tarvos微导丝头端柔软，减少出血等并发症风险，为术者更快地超选血管以缩短通路搭建时间。
Locaste 088输送导管远端灵活柔韧，头端6cm柔软段，8cm亲水涂层使得更易通过迂曲血管，近端超强支撑，安全到高位，使得三型弓也能轻松应对，前循环可到C2段，后循环可到V2段，高到位可以提高导引导管的支撑力，同时0.088inch大内腔可以通过多种器械，近端到远端7个转换区设计，近端坚硬，远端柔软，由近到远兼顾支撑性与通过性，为手术提供了较好的支撑力。
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