题目：

腺苷诱导心脏停搏辅助经静脉入路治愈性栓塞右侧额叶复发AVM

Title: Adenosine-Induced Cardiac Arrest Assisting Transvenous Curative Embolization of Recurrent Right Frontal AVM

摘要：

随着神经血管影像技术、栓塞材料和血管内治疗技术的进步，人们对脑血管畸形（AVM）的认识及治疗理念发生了根本性改变，治愈性栓塞逐渐成为重要的临床决策，尤其是经静脉入路栓塞策略的应用。在经静脉入路栓塞AVM的治疗过程，通常采用控制性降压策略来促使液体栓塞材料逆向充盈畸形血管团。然而，常规的控制性降压策略通常难以将畸形团动脉端血压控制在理想水平。腺苷诱导心脏瞬时停搏技术可以暂时终止AVM动脉端血流，更好的促进液体栓塞剂在畸形团中的逆向弥散，提高治愈性栓塞概率。本次我们将汇报一例术中采用腺苷诱导心脏停搏技术辅助经静脉入路治愈性栓塞右侧额叶复发AVM的病例及随访结果。

Abstract：With the advancement of neurovascular imaging techniques, embolic materials, and endovascular treatment technologies, the understanding and treatment concepts of cerebral arteriovenous malformations (AVMs) have undergone fundamental changes. Curative embolization has gradually become an important clinical decision, especially with the application of transvenous embolization strategies. During the transvenous embolization of AVMs, a controlled hypotension strategy is commonly employed to facilitate the retrograde filling of the liquid embolic material into the malformed vascular nidus. However, conventional controlled hypotension strategies often fail to maintain the arterial end pressure of the AVM at an ideal level. Adenosine-induced transient cardiac arrest can temporarily halt the arterial blood flow to AVM, thereby promoting the retrograde diffusion of the liquid embolic agent within the nidus and enhancing the probability of curative embolization. Herein, we report a case of adenosine-induced cardiac arrest-assisted transvenous curative embolization of a recurrent right frontal AVM, along with the follow-up results.

前言

颅内动静脉畸形（AVM）是最常见的颅内血管血管畸形，年发病率约为0.89~1.34/10万人，主要表现为脑出血、癫痫、头痛、局灶性神经功能障碍以及占位效应。随着影像学、栓塞材料及血管内治疗技术的进步，对AVM的理解及治疗的理念和目标发生了根本性改变，尤其是经静脉入路栓塞在AVM治疗中的临床实践与探索，治愈性栓塞逐渐成为AVM重要的治疗策略。然而，如何安全有效的进行AVM的治愈性栓塞仍是临床上亟需解决的问题。

控制性降压理论认为：在经静脉入路使用液体栓塞剂栓塞AVM的过程中，系统性降低平均动脉压+动脉端球囊临时阻断技术有利于液体栓塞剂在畸形团中逆向弥散，提高AVM的治愈率；并可降低栓塞过程中血管壁的张力，降低术中出血风险，提高手术的安全性。腺苷是诱导心脏停搏的首选药物，可以诱导10-20s心搏骤停，维持45s左右系统性低血压，无正向血流。腺苷诱导的心脏停搏较系统性降压+动脉端球囊临时阻断技术能更好的降低畸形团动脉端压力，在此期间，经静脉端注射液体栓塞剂可使栓塞材料在畸形团内更好的弥散，增强栓塞效果，并可降低术中AVM破裂出血风险。

在这里与大家分享一例在术中使用腺苷诱导心脏停搏技术辅助经静脉入路治愈性栓塞右侧额叶复发AVM的病例，术程顺利，术后结果满意，无新发神经功能障碍，随访AVM未见复发，现报道如下：

病史简介

患者：男性，31岁。

主诉：AVM术后2年，左侧上肢乏力1月余。

现病史：患者AVM术后2年，一月前无明显诱因下自觉左侧上肢乏力，逐渐加重，至当地医院就诊，查全脑血管造影，结果显示：右侧额叶AVM复发。

既往史：患者2年前因AVM破裂出血在当地医院行“脑内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后一个月经动脉途径行AVM部分栓塞术，术后3月行复合手术切除AVM，术中AVM未见显影，并同期行颅骨修补术。

查体：神志清楚，查体合作。双侧瞳孔等大、等圆，直径2.5mm，光反射灵敏。左侧上肢肌力Ⅳ（+），肌张力正常，其余肢体肌力、肌张力均正常。

诊断：1.右侧额叶复发AVM（SM分级Ⅱ级）；2.颅骨修补术后。

术前影像学资料

术前药物准备

1.心脏停搏诱导药物：腺苷注射液（30mL：90mg）*2支，术中使用，注胶时将MAP控制在25~30mmHg。

2.德巴金缓释片：0.5g PO Bid。

治疗方案

方案1、经静脉入路栓塞：经右侧颈静脉、乙状窦、横窦、上矢状窦、额叶皮层引流静脉到达AVM静脉端，使用腺苷诱导心脏停搏技术辅助栓塞AVM，争取达到治愈性栓塞的目标。

方案2、在复合手术室开颅切除AVM

方案3、放射治疗

患者及其家属经慎重考虑，选择方案一。

器械材料

（1）通路建立耗材：6F短鞘、5F造影导管、泥鳅导丝、6F深瑞达远端通路导管、6F MPD

（2）栓塞导管：Apollo™微导管、Echelon™-10微导管

（3）微导丝：Sychro^®-14导丝*200cm、Sychro^®-14导丝*300cm、Sychro^®-10导丝*200cm、Sychro^®-10导丝*300cm

（4）栓塞材料：Onyx™ 18液体栓塞系统、弹簧圈（通桥凤）

治疗过程

额叶皮层引流静脉超选：Sychro^®-14导丝+Echelon™-10微导管超选额叶皮层引流静脉成功，但Sychro^®-14导丝难以走远，不能将Echelon™-10微导管带入额叶皮层引流静脉

额叶皮层引流静脉超选：Sychro^®-14导丝*300cm+Fastrack^®微导管（头端塑大弯）超选额叶皮层引流静脉，再用Sychro^®-10导丝*300cm通过Fastrack^®微导管超选额叶皮层引流静脉，采用交换的方法撤出Fastrack^®微导管

微导管到位: Apollo™微导管、Echelon™-10微导管

微导管到位: Apollo™微导管手推造影

静脉端压力锅:Echelon™-10微导管填入通桥凤弹簧圈，Apollo™微导管注射Onyx™ 18

静脉端压力锅:Echelon™-10微导管填入通桥凤弹簧圈，Apollo™微导管注射Onyx™ 18

腺苷诱导心脏停搏下经Apollo™微导管注射Onyx™ 18胶治愈性栓塞AVM

腺苷诱导心脏停搏下经Apollo™微导管注射Onyx™ 18胶治愈性栓塞AVM

治疗结果

术后管理

（1）严格卧床3天，润肠通便，监测BP、HR、SPO2等。

（2）严格控制血压：血压维持在100~110/60~110mmHg之间。

（3）适量补液、预防癫痫发作等对症支持治疗。

（4）肢体功能锻炼：康复科床边指导。

影像学的随访

临床随访：术后一个月患者左侧上肢肌力Ⅳ（+），较术前无变化。

影像学检查：术后一个月头颅MR3T（平扫+增强）：术区未见明显强化。

江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）神经外科成立于1954年，是国内最早的神经外科专科之一、江苏省内首个神经外科。历经半个多世纪以来几代人的不懈努力，学科现已成为江苏省内综合实力最强、亚专科最齐全的神经外科临床诊疗、教学和科学研究中心之一，为国家临床重点专科建设单位、江苏省临床医学重点专科、江苏省十二五兴卫工程、十三五强卫工程、十四五省科教能力提升工程医学重点学科；南京医科大学神经外科学科联盟主任委员单位、江苏省医学会神经外科学分会候任主委单位、江苏省医师协会神经外科医师分会会长单位、南京医学会神经外科分会主任委员单位。同时为国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟理事单位、国家神经疾病医学中心颅底外科联盟核心单位。学科是南京医科大学硕士生、博士生培养点、博士后流动站，是国内首批获认证的神经外科专科医师培训基地、国家卫生健康委能力建设和继续教育神经外科、神经介入进修与培训基地。

学科开放床位154张（含独立运行神经外科重症监护室NICU床位19张）。年均门急诊量3万余人次，年手术量近4000台，手术质量、手术难度均居于全省前列，四级手术率近80%；设有江苏省人民医院脑胶质瘤综合诊疗中心、江苏省人民医院意识障碍单元、江苏省人民医院脑血管病诊疗中心。学科亚专业配置齐全、技术领先，以神经肿瘤、颅脑损伤与神经重症、脑血管病、颅底外科、功能神经外科、脊髓脊柱等亚专科治疗组为机能单位开展临床工作。各亚专科设施配备完善、技术梯队合理，在国内、省内同行业团队中均获得较高认可。

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