患者基本信息

影像信息

术前诊断

右侧大脑前动脉微小动脉瘤

（瘤体大小：高1.2mm，颈宽1.3mm，瘤体指向后下，与颅内出血位置相吻合）

自发性蛛网膜下腔出血

手术方案

若术中弹簧圈栓塞微导管到位困难，则放弃使用弹簧圈，单纯放置血流导向装置。

若术中支架输送导管到位困难，则放弃使用血流导向装置，根据压颈试验结果及前交通开放程度，必要时闭塞右侧大脑前动脉A1段。

拜阿司匹林 300mg 顿服；波立维 225mg 顿服。

术中器械

手术过程

术后总结

大脑前动脉A1段动脉瘤的发生率占所有颅内动脉瘤的1%~4%。由于其体积小、宽颈并且和穿通支血管密切相关，在血管造影中容易漏诊。无论是开颅手术夹闭还是血管内栓塞，A1段动脉瘤的治疗均较为困难。A1段动脉瘤自身的特点决定了其仍是血管内治疗的一大挑战：包括微导管超选非常困难、弹簧圈填塞过程中缺乏足够的支撑；特别是对位于A1起始端、瘤体指向后方的动脉瘤，治疗更加困难。

A1段动脉瘤常与穿动脉、分支血管关系极为紧密，包括Heubner回返动脉、内侧豆纹动脉等，并可伴有大脑前动脉变异；部分可有严重粘连。这些穿动脉供应下丘脑前部、内囊前支、纹状体、前联合、弯隆柱、视交叉等重要部位，保护A1段穿动脉不受损伤是手术治疗A1段动脉瘤成功的关键。术中损伤这些穿动脉可导致严重脑功能缺失，临床表现为对侧偏瘫、面舌瘫、人格改变、智力障碍及失语（优势半球）等症状。手术所导致的并发症多为缺血性并发症。

为了保证微导管到位的安全性，微导管的塑形常为“S”形或者“℘”形，这种形状刚好与颈内动脉和A1段的解剖结构相吻合。或者经对侧颈内动脉一大脑前动脉一前交通动脉入路超选动脉瘤的经验。无论采用哪种入路，应力争准确塑形一次进入，避免反复操作造成穿动脉损伤和动脉瘤术中破裂。由于A1段动脉瘤常为微小或小型动脉瘤且与穿支血管关系紧密，常需要支架辅助进行栓塞。支架能辅助固定微导管，防止弹簧圈凸入载瘤血管并能保护瘤颈部的穿支血管。

病例体会

如果准备同时采用弹簧圈栓塞，必须在放置血流导向装置前将栓塞微导管置于动脉瘤内。如果使用0.027微导管输送血流导向装置，标准的0.070in中间导管的内径无法同时容纳0.027微导管及另一根 0.017in的栓塞微导管。这时候就需要用到更小的输送系统，国产新型的血流导向装置可以使用0.021in微导管输送，这样就可以在不增加中间导管口径的基础上同时容纳输送微导管和栓塞微导管。

血栓栓塞并发症包括急性或超急性血栓形成、大血管闭塞以及穿支或侧支闭塞。其中症状性血栓栓塞的发生率为2％-8％。复杂动脉瘤及血管迂曲更容易发生此类并发症。术前需予双重抗血小板治疗，术后需定期影像学随访，以评估载瘤动脉、FDS以及侧支血管的通畅性。另外，肝素化以及GP IIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）对防治此类并发症至关重要，不显著增加出血风险，可以连续使用多日，用药期间需监测血小板，若出现不良反应可输注血小板。

通桥麒麟™血流导向装置释放到80%时可以回收，但完全释放后则无法回收。