基本情况
患者冯XX，男，24岁，主因“睡眠障碍伴全身多处疼痛1+月”于2024年6月19日入院。
主诉：睡眠障碍伴全身多处疼痛1+月
现病史：入院1+月前患者无明显诱因出现睡眠障碍，主要表现为夜间入睡困难，后逐渐开始出现全身多处疼痛，主要位于四肢及头部，伴乏力、恶心，无肢体抽搐。患者患病以来精神差。于外院诊断：1. 颅内肿瘤伴出血 2. 重度梗阻性脑积水 3. 先天性心脏病 4. 脾脏占位。
既往史：既往先天发育畸形：侏儒症，先天性主动脉瓣二叶式畸形，室间隔缺损。
查体：T：37℃；P：86次/分；R：20次/分；BP：133/79mmHg，发育不良，身材矮小，四肢短小，头围大；神志嗜睡，查体合作，脑膜刺激征：颈阻阴性，双侧Kernig征-。双侧瞳孔是等大，左侧3mm，右侧3mm，对光反射灵敏。四肢活动，肌力、肌张力正常。
辅助检查：2024年6月15日 外院CT：第三脑室、左侧脑室后角及邻近脑实质实性混杂密度影，考虑肿瘤可能性大；继发性脑室出血；双侧脑室及第三脑室重度梗阻性脑积水。
入院诊断：1. 颅内占位性病变：脑肿瘤？血管畸形？2. 继发性脑室出血 3. 脑积水 4. 先天性主动脉瓣二叶式畸形 5. 室间隔缺损。
诊治经过
入院常规脱水降颅压治疗，完善相关检查。
2024年6月20日 头颅MRI：第三脑室-双侧侧脑室-左侧侧脑室后角区-胼胝体压部占位，考虑肿瘤伴出血可能性大，其它待排，请结合临床。梗阻性脑积水。弥散未见确切受限，增强扫描轻度强化，MRS示NAA峰、Cho峰减低。2、胼胝体膝部、压部受压、变薄，局部显示不清，受压所致？发育异常？3、脑血管成像MRA：未见确切异常。
2024年6月21日 头颅CT：第三脑室-双侧侧脑室-左侧侧脑室后、胼胝体压部左侧份占位，考虑为肿瘤伴出血可能，梗阻性脑积水。所及颈2、3平面椎管变窄，请结合颈椎检查。
2024年6月19日 全血细胞计数+五分类：白细胞 14.65（10^9／L）↑，血红蛋白 87（g／L）↓；电解质1+碳酸氢盐：钠 124.2（mmol／L）↓；肝功1（不包括电泳）：白蛋白 29.6（g／L）↓；降钙素原检测（PCT）：降钙素原 0.135（ng／ml）↑。
患者2024年6月21日 病情加重，脑疝，昏迷，急诊复查CT：病变再次出血，急诊行脑室外引流术，术中术后引流淡血性脑脊液，术后患者意识恢复。
术后复查CT：出血较术前增加，保留引流管引流。
2024年6月27日 术后6天，复查CT：脑室变小，双侧硬膜下积血、积液。
2024年6月28日行右侧硬膜下血肿清除术，左侧脑室三角区病变切除术+脑室积血清除术。术中见：脑室内大量血凝块，左枕脑组织内质韧组织团块，大小约4*3*3cm。
术后复查CT：颅内出血大部分清除，双侧硬膜下大量积液，保留双侧引流管。
术后病检示：考虑血管性病变。
患者术后第二天浅昏迷，右侧偏瘫，发热，颅内感染（2024年6月29日脑脊液诊断；NGS测序阴性）。予万古霉素、头孢他啶、头孢曲松、美罗培南等抗感染治疗；脑室内注射万古霉素，继续脑室外引流（引流量与硬膜下积液矛盾）。患者感染好转，意识略好转，深嗜睡，于2024年7月15日（术后17天）拔除脑室引流管。
2024年7月13日脑脊液
2024年7月13日CT
患者拔管后3日（2024年7月18日）再次出现发热，意识障碍加重，深嗜睡-浅昏迷，复查CT示脑室较前扩大，脑脊液检查提示颅内感染。图片示：2024年7月22日CT及2024年7月21日脑脊液。
考虑患者颅内感染反复，脑积水，意识障碍较拔管前加重，脑脊液蛋白含量高，不具备行脑室腹腔分流条件。于2024年7月25日（第二次术后26天）行脑室-腹壁长程外引流术。术后万古霉素、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢吡肟抗感染治疗。患者病情逐渐好转，体温恢复正常，意识转为嗜睡，查体较合作。考虑脑脊液蛋白较高，不具备脑室腹腔分流条件，脑室腹壁引流管安置34天。夹闭引流管试验后于2024年8月28日拔除脑室腹壁引流管观察。患者病情继续好转，未行脑室腹腔分流术。目前患者出院随访中，精神、意识恢复好。
长程引流术后第一天复查CT
8月28日拔出引流管后脑室扩大无增加
2024年8月20日脑脊液
2024年8月27日脑脊液
2024年9月2日脑脊液
2024年9月2日CT
术者体会
1. 脑室感染抗感染治疗时间至少2-3周，重症感染4-8周。
2. 脑室感染脑室外引流+脑室注入抗生素为有效治疗手段，必要时行脑室镜脑室积脓清理术。
3. 脑室感染治疗时间较长，脑积水脑室感染患者，脑脊液指标长时间不适合分流，需要长时间保留脑室外引流管，而常规脑室外引流管一般保留7-10天，脑室腹壁长程引流可以达到延长引流时间，减少导管相关感染几率的目的（长程潜行；腹壁皮肤毛囊稀少，脂质分泌少）。但长程引流管孔径较小，如有脑室积脓或脑室内较多絮状物，堵管可能较普通脑室外引流管大。
4. 宏基因组测序（NGS）对明确感染微生物学诊断有积极作用。
5. 早期启动经验性抗感染治疗。
术者思考
● 存在引流管感染相关风险患者术后预防使用抗生素时间？
● 脑室感染后脑室腹腔分流时机及对脑脊液指标要求？
● 长程脑室腹壁引流管保留时间？
术者简介
杨呈浩 副主任医师
自贡市第四人民医院
● 神经外科副主任，副主任医师
● 四川省医学会神经外科专委会青年委员
● 四川省医师协会神经外科专委会青年委员
● 神经外科医师协会功能学组委员
● 神经外科医师协会神经重症委员
● 自贡市优秀医学专家，盐都优秀卫生人才
● 自贡市神经外科专委会委员
● 自贡市神经外科质控中心秘书
● 曾在意大利那不勒斯国家肿瘤中心研修，获得自贡市科技进步奖一等奖及三等奖，主持有省医学会及自贡市科技局等多项课题
蓝美锐 副主任医师
自贡市第四人民医院
● 副主任医师，硕士研究生
● 四川省医师协会颅底委员会委员
● 四川省医师协会神经内镜专委会委员
● 四川省医促会神经内镜专委会委员
● 四川省老年医学学会脑病专委会委员
● 从事神经外科工作20余年，擅长内镜颅底及功能神经外科
陈曦 副主任医师
自贡市第四人民医院
● 副主任医师、党员
● 从事神经外科专科领域近二十年，先后在第三军医大、北京天坛医院肿瘤三病区及上海复旦中山医院，江南大学无锡医院研修学习
● 擅长神经外科各种危急重颅脑损伤，自发性脑出血，前中颅底各种脑肿瘤的显微外科治疗以及垂体瘤，颅咽管瘤等鞍区占位病变等颅底肿瘤的神经内镜治疗
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