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前言
颅内复杂动脉瘤传统弹簧圈栓塞介入治疗临床术者需考虑多方面因素，包括动脉瘤填塞、载瘤动脉的血运重建，以及复发的风险。血流导向密网支架通过改变进入动脉瘤内的血流方式及流量以诱导血栓形成，它的出现提高了颅内复杂动脉瘤的治愈率，降低了手术难度。未来血流导向密网支架会越来越多应用于临床，让更多的患者受益，同时也不断改变更多临床术者对动脉瘤治疗理念。
在面对瘤颈较宽的大型或巨大动脉瘤时，血流导向密网支架存在向瘤内塌陷的可能，因此在保证安全的情况下，可通过套叠支架（弹簧圈辅助支架/密网支架+密网支架）跨动脉瘤释放，以此减少向瘤内塌陷的风险，达到更好的血流导向和血管重建效果。
本期“术”说卒中由浙江大学医学院附属第一医院潘剑威、范卫健教授分享Tubridge血流导向密网支架联合LEO支架治疗颈内动脉巨大血栓性动脉瘤。
01
01
男性患者，48岁。
病因：头胀伴复视1年余。
简要病史：患者头胀伴复视1年余，至我院查脑动脉CTA：左侧颈内动脉C2段动脉瘤，管壁少许钙化伴附壁血栓形成，两侧颈内动脉C7段少许钙化，管腔轻度狭窄，右侧胚胎型大脑后动脉。附见：右侧椎动脉优势。2024-06-04头颅MR平扫＋增强：左侧鞍旁异常信号占位，动脉瘤伴附壁血栓形成可能。
既往史、个人史：无殊。
入院查体情况：阴性
02
脑动脉CTA/头颅MR增强：左侧颈内动脉C2段巨大动脉瘤伴血栓形成。
DSA正侧位造影。
3D重建：
测量
载瘤动脉近端直径：5.66mm
载瘤动脉远端直径：5.26mm
瘤体最大径：26.67mm
载瘤动脉狭窄处直径：2.01mm
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诊断结果
颈内动脉C2段巨大血栓性动脉瘤。
术前准备
术前予以压颈试验2周
提前阿司匹林+替格瑞洛双抗1周
术前诊断
颈内动脉瘤（左侧C2段，伴血栓）
颈内动脉狭窄（动脉瘤瘤近端）
手术策略
球囊扩张+LEO支架+Tubridge血流导向密网支架
患者颈内动脉巨大动脉瘤，累及3cm以上血管，且伴有狭窄，优先处理狭窄段。载瘤动脉直径超过5.5mm，首选Tubridge血流导向密网支架，为了防止支架在瘤内塌陷，因此先置入LEO支架进行支撑。
术中涉及器械
8F 导管鞘
5F MPA
6F 90cm长鞘
0.014inch 200cm微导丝、0.014inch 300cm微导丝
6F 115cm颅内支持导管
VASCO+微导管
Fastrack微导管
0.017inch 微导管
3.0mm*15mm 颅内球囊扩张导管
5.5mm*75mm LEO支架
6.5mm*45mm Tubridge血流导向密网支架
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穿刺及造影：
患者全麻后取平卧位，右侧腹股沟区常规消毒铺巾，穿刺右侧股动脉，采用Seldinger技术置入8F导管鞘，将5F MPA导管在导丝导引下置入右侧颈总动脉行左侧颈动脉压颈造影，发现右侧颈内动脉通过前交通动脉代偿左侧大脑半球、代偿情况良好。将6F 90cm长鞘在5F MPA导管导引下置入左侧颈总动脉近分叉部，将6F 115cm颅内支持导管在导丝导引下置入左侧颈内动脉C1段远端，行3D造影，明确左侧颈内动脉C2、C3段巨大血栓性动脉瘤，瘤颈近端颈内动脉重度狭窄。
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动脉瘤近端球囊扩张：
将0.017inch微导管预塑形后携0.014inch 200cm微导丝置入左侧颈内动脉，尝试通过动脉瘤置入远端颈内动脉并顺利达成。置换0.014inch 300cm微导丝，将3.0mm*15mm颅内球囊扩张导管在微导丝导引下置入左侧颈内动脉狭窄段扩张，复查造影，狭窄段改善明显。
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VASCO+微导管到位、LEO支架置入：
撤出颅内球囊扩张导管，将VASCO+微导管在微导丝导引下置入左侧大脑中动脉，撤出微导丝，沿微导管输送5.5mm*75mm LEO支架，随后将5.5mm*75mm LEO支架释放至左侧颈内动脉，支架覆盖瘤颈满意。
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Fastrack微导管到位：
再将VASCO+微导管超选至左侧颈内动脉海绵窦段远端，置换0.014inch 300cm 微导丝，再将Fastrack微导管预塑形后在微导丝导引下超选左侧大脑中动脉。
5
Tubridge血流导向密网支架置入：
沿Fastrack微导管将6.5mm*45mm Tubridge血流导向密网支架输送越过瘤颈，随后回撤Fastrack微导管，并使支架头端露出，整体回撤定位，随后，缓慢推出支架头端，并锚定于动脉瘤远端，造影确认支架锚定位置无误后随后保持微导管的张力和支架推送力达到动态平衡的情况下，继续缓慢推送支架覆盖动脉瘤瘤颈。造影确认后继续释放，直至支架完全放完。
瘤颈处释放前行正侧位造影
瘤颈处释放后行正侧位造影
6
支架释放后球囊后扩：
Tubridge血流导向密网支架释放完成后造影，瘤内血流瘀滞明显。狭窄处弹性回缩，重新置入0.014inch 300cm微导丝，将3.0mm*15mm颅内球囊扩张导管在微导丝导引下对狭窄段进行扩张，狭窄段改善明显。
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导丝按摩：
使用J型微导丝进行支架内按摩，促进支架贴壁。
术后正侧位造影：
术后稀释造影及重建：
两枚支架位置理想，贴壁良好，瘤内血流瘀滞。
术前：
阿司匹林+替格瑞洛双抗1周。
术后：
1.患者无明显不适，予替罗非班加强抗板1天；
2.阿司匹林+替格瑞洛双抗1年、他汀药物治疗。
小结
在该例颈内动脉巨大动脉瘤介入手术中，我们采用了“LEO支架架桥，Tubridge血流导向密网支架固本”的策略。首先，我们使用LEO支架进行架桥，提供了稳定的基础结构，然后在LEO支架内释放了Tubridge血流导向密网支架，以确保其在巨大动脉瘤中不会塌陷。通过这种“双管齐下”的方法，有效避免了单纯使用Tubridge血流导向密网支架可能出现的坍塌风险，保障了手术的成功。
术者简介
潘剑威
浙江大学医学院附属第一医院
浙江大学医学院附属第一医院神经外科副主任
主任医师，硕士生导师
2017年度王忠诚神经外科青年医师奖获得者
中国卒中学会中西医结合分会副主任委员
中华医学会神经外科分会神经介入学组委员
浙江省神经科学学会神经介入科学与技术分会主任委员
浙江省医师协会神经介入专业委员会常务委员
浙江省医师协会神经外科分会委员
《Journal of Cerebrovascular Disease》杂志编辑部副主任、编委；《Journal of Neurointernational Surgery》杂志中文版编委
毕业于浙江大学医学院，从事神经外科和神经介入工作十余年。2005-2006年于北京天坛医院接受神经介入培训；2012-2013年于美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）访学并完成显微神经外科博士后培训
主持国家自然科学基金1项、浙江省自然科学基金及科技厅国际合作科研项目各1项，获浙江大学医学院2015科研重大贡献奖（论文奖）。在《Journal of Neurosurgery》、《Journal of Neuroinflammation》《American Journal of Neuroradiology》、《Frontiers in Immunology》、《中华神经外科杂志》等国内外杂志发表学术论文四十余篇
范卫健
浙江大学医学院附属第一医院
浙江大学医学院附属第一医院神经外科主治医师
浙江省神经科学学会神经介入科学与技术分会委员
毕业于浙江大学医学院，2008年开始于浙江大学医学院附属第一医院神经外科工作，长期从事脑血管性疾病的血管内治疗工作，具有丰富的临床经验，对各类神经外科疾病尤其是脑血管疾病有独到的见解，擅长各类脑血管疾病如脑动脉瘤动静脉畸形、动静脉痿、动脉狭窄的血管内介入治疗
发表SCI论文数篇
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