01
病例简介
基本信息
患者：女，71岁。
主诉：“左侧肢体活动不灵10分钟”入院。
现病史：患者在我院血管外科门诊区候诊时突然出现左侧肢体活动不灵，伴口角歪斜，反应差，家属发现后急呼叫医疗人员，就诊急诊科。
查体：意识恍惚，双眼向右凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应存在，左鼻唇沟浅，颈软，心律不齐，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力低，左巴氏征阳性，NIHSS评分20分，MRS评分5分。
既往史：患有“高血压病、冠心病、风湿性心脏病、房颤、慢性肾衰竭、右肱动脉硬化狭窄，下肢动静脉血栓”等病史；2年前曾行“左股动脉取栓术+股动脉内膜剥脱术”及“冠脉造影术”，长期服用华法林片。
02
术前影像学
颅脑即刻CT：1.双侧基底节区腔隙性梗死灶；2.右侧大脑中动脉局部密度略高。
2019年8月曾在我院行股动脉CTA提示双侧股动脉狭窄闭塞；2020年行冠脉造影发现右肱动脉重度硬化狭窄。
03
术前诊断评估
大面积脑栓塞（右颈内动脉系统）
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
冠心病
心律失常
心房纤颤
高血压病（3级，极高危）
慢性肾衰竭
右肱动脉硬化狭窄
双侧下肢动脉硬化闭塞症
脑栓塞。
结合患者病史体征及辅助检查，考虑患者为大面积脑栓塞，患者长期服用华法林片，存在静脉溶栓相对禁忌；时间就是大脑，沟通后给予直接取栓治疗。
股动脉入路（备桡动脉入路或颈总动脉入路），ADAPT+SWIM联合取栓。
04
手术过程
微导管
NeuronMax 6F长鞘
ACE 60抽吸导管
RECO 3*20mm 取栓支架
院内卒中，颅脑CT，直接取栓。
顺畅的绿色通道得益于一站式急诊卒中通道服务。
股动脉穿刺困难，因存在肱动脉重度狭窄病史；术中更换为颈动脉穿刺入路；右颈内动脉及大脑中动脉ACE60抽吸导管ADAPT直接抽吸取栓，右大脑前A2段ACE60+RECO支架SWIM联合取栓。
05
术后
取栓开通后达到三级血流灌注。
（1）术后48小时持续泵入替罗非班，48小时后更换为双抗；继续给于改善脑循环，减轻脑细胞水肿，清除自由基，抗凝，补液等综合药物治疗。
（2）术后血压维持在120~140/60~80mmHg，计出入量；重点观察生命体征，瞳孔，肌力，小便颜色等。
（3）重点护理颈动脉穿刺处，避免渗血渗液等。
（4）根据病人恢复情况尽早撤呼吸机；早期干预康复。
（5）动态复查凝血常规，D二聚体，血生化等化验指标；术后24小时复查颅脑CT；转普通病房后行颅脑CTA或颅脑MRA。
患者术后第2日，撤离呼吸机，生命体征平稳，四肢活动有力，对答切题；查体：神清，光反存在，眼球各向运动正常，颈动脉穿刺处愈合良好，颈软，四肢肌力肌张力正常，感觉共济可，双巴氏征未引出，NIHSS评分0分，MRS评分0分。
术后第3日转普通病房诊治。
患者术后第4天复查颅脑MR等影像资料；术后第6日痊愈出院。
临床随访：术后1月门诊肝功，肾功，凝血常规等化验指标均正常；术后6月患者在当地医院复查各项指标均正常，能正常参加社会活动坚持规律服药（电话随访）。
影像学检查：术后1月我院门诊颅脑CTA。
06
总结和讨论
一、取栓术已经成为急性大血管闭塞的标准治疗，经股动脉穿刺入路取栓是最为常见的取栓方式；经桡动脉穿刺入路取栓亦为各个卒中中心的比较常用入路选择；但对于血管迂曲复杂入路病变，为缩短取栓开通时间，经颈动脉穿刺取栓亦为一种可行的备选取栓入路方式。
二、颈动脉穿刺入路技术要点：
（1）在气管插管全麻基础上进行操作。
（2）常规穿刺部位一般选择锁骨头以上3~4cm水平作为穿刺点，术者指腹以胸锁乳突肌前缘为参照，触及颈总动脉搏动并判断管腔纵向走行以确定穿刺点与方向。采用前壁穿刺技术，见动脉回血后导入导引导丝并在路图下将导引导丝置于颈内动脉内，随后置入8F股动脉鞘（市场尚无专用颈动脉鞘）。
（3）穿刺点位置过低会造成动脉鞘与颈动脉走行接近直角从而导致鞘管打折，穿刺点过高（过于接近颈动脉分叉部位）在进行穿刺时穿刺针可能会损伤颈动脉窦；因此，若条件允许，可考虑行超声引导下颈动脉穿刺。
（4）术后对穿刺点多采用压迫方法或局部皮肤切开的血管壁缝合。
三、RECO支架能够提供良好的到位性能，具有强大的抓取血栓能力；ACE抽吸导管具有优良的顺应性和输送性以及强大的抽吸能力是大负荷血栓的合适选择。RECO支架联合ACE抽吸导管对于临床中的许多复杂病变血栓具有立竿见影的快速开通效果。
术者简介
郝永楠
济宁医学院附属医院
副主任医师，硕士研究生导师，急诊卒中科副主任
中华医学会行为医学分会委员
山东省神经介入委员会委员
山东省脑防委基层医院脑卒中专业委员会副主任委员
山东省老年慢病防治专业常务委员
山东省老年学会康复专业委员会委员
济宁市劳动能力鉴定专家
郭强
济宁医学院附属医院
学科带头人，科主任，医学硕士，副主任医师
山东省妇幼保健协会小儿神经外科专业委员会第一届委员会常务委员
山东省脑血管病防治协会脑卒中筛查与防治专业委员会第一届委员会委员
山东省卒中学会脑血管介入与手术治疗分会委员
山东省介入沙龙成员
山东省医学会神经外科学分会第七届委员会脑血管介入学组成员
山东省抗癌协会神经肿瘤分会首届青年委员会委员
济宁医学院附属医院急诊卒中科简介
我院卒中中心连续2年被评为“五星高级卒中中心单位”；我院高级卒中中心以急诊卒中科为主，由神经内科、神经外科、介入放射科、急诊科、监护室、康复科、影像科、化验室等多学科联合组成。急诊卒中科成立于2020年6月，年手术量约900台左右；能全天候行急性脑梗死的静脉溶栓术，急性大面积脑梗的脑动脉取栓术、颅内动脉慢性闭塞开通术,蛛网膜下腔出血的急症介入栓塞术及颅内动脉瘤的开颅夹闭术以及脑出血的精准施治，颈动脉狭窄的支架植入术及内膜剥脱术等急性脑血管病的常规诊疗技术.急诊卒中科内外融合既能行神经内科的静脉溶栓，介入诊疗，又能行神经外科的开颅诊疗！近年来，卒中中心从脑卒中诊治流程、预防、治疗等都有了规范化管理，通过内外融合，已打造出一支团结、协作、分工明确、快速、高效的具有综合诊治能力的卒中队伍。
点击或扫描上方二维码
查看更多“介入”内容
