2024年创伤性脑损伤研究亮点

Highlights in traumatic brain injury research in 2024

2024年是格拉斯哥昏迷量表发表50周年，该量表最初是为创伤性脑损伤开发的评分，而现在已经被广泛用于任何有昏迷和意识受损风险患者的临床实践中¹。与这一重要里程碑保持一致的是，过去一年在创伤性脑损伤研究和临床诊疗方面取得了很多重大进展，几项具有里程碑意义的研究相继发表，为制定诊断和治疗提供了新的证据。

美国国家神经疾病和卒中研究所（NINDS）于2024年1月举办了一次研讨会，旨在开发一种新的多维度框架，通过加入血液生物标志物，影像学特征和对格拉斯哥昏迷量表的修饰，以此进一步完善对创伤性脑损伤的特性描述。最终框架将于2025年发布。今年，美国外科医师学会也发表了修订后的创伤性脑损伤管理最佳实践指南。（推荐阅读：《创伤性脑损伤管理最佳实践指南》（2024）【中文版全文】）

创伤性脑损伤后早期，贫血可加重因脑组织缺氧而产生的继发性损伤。在急症处理中，关于改善贫血的输血策略的新发现显示出了实践中的潜在转变，即从目前使用低阈值（血红蛋白浓度≤7 g/dL）的限制性输血策略转为使用高阈值的更为自由的输血策略。在Turgeon及其同事对742例中重型创伤性脑损伤患者进行的一项试验中²，根据自由（血红蛋白浓度≤10 g/dL）或限制（≤7 g/dL）策略对输血红细胞进行了随机化。根据每例患者的基线预后，使用格拉斯哥结局扩展量表GOSE滑动二分法定义预后，自由策略使6个月后不良结局的患者比例潜在降低但无统计学差异（绝对差值5.4%，95% CI -2.9～13.7）。在随后的一项包含850例创伤性脑损伤、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内出血患者的随机试验中3，自由输血组（血红蛋白浓度≤9 g/dL）与限制性输血组（血红蛋白浓度≤7 g/dL）相比，6个月时不良结局（GOSE ≤5）的患者比例显著降低（绝对差值10%，95% CI -16.5～-3.6）。重要的是在第二项试验中，记录到在自由输血组中脑缺血事件明显更少，这是在此背景下首次观察这一关键结局。综上所述，这两项试验表明放弃目前在重症治疗中采用的限制性输血策略可能是谨慎可行的。

根据来自CENTER-TBI的一项研究结果⁴，进入重症监护第一周内发生的动态和多样化的疾病轨迹对重型创伤性脑损伤的预后十分重要。这些CENTER- TBI的研究者采用了一种无监督时间聚类法进行分析，而不是使用在以前分析中传统的静态准入变量，其预后的关键临床指标包括了蛋白质组学生物标志物。

针对重型脑损伤后隐性意识或认知运动分离，一项国际多中心研究发现，大约25%的意识障碍患者虽然在行为上对指令没有反应，但在进行认知任务时在功能MRI或EEG上可以显示出大脑激活⁵。这一比率高于先前报道的单用功能MRI或 EEG进行评估的研究结果，表明多模态的诊断方法非常重要，并强调迫切需要提高其预测性，以尽量减少各医疗中心间在撤销生命维持治疗等重大决策上的差异⁶。

2024年的一些研究也关注了影响创伤性脑损伤长期预后的慢性机制。使用¹¹C-氟马西尼PET对24名慢性创伤性脑损伤患者进行横断面研究，与33名健康对照相比结果表明丘脑选择性神经元缺失的重要性。这种缺失与较差的功能、认知和情绪结果相关。重要的是，创伤性脑损伤患者的神经元缺失发生在与皮质挫伤部位相对应的脑区，这表明继发性损伤机制如跨神经元变性可能是丘脑易损的基础。通过使用儿茶酚胺能靶向干预皮质-纹状体-丘脑环路来改善认知的潜力在一项巧妙的研究中得到了证实，该研究发现哌醋甲酯可以调节该环路的连接性。

加拿大一项超过1.8万名创伤性脑损伤幸存者的研究，利用与国家税务记录关联的健康记录，研究了创伤性脑损伤的社会经济负担⁹。报告显示该人群收入和就业大幅减少。在受伤后的最初3年，个人收入相对于受伤前水平分别减少了17.9%、12.0%和11.7%，这种相关性取决于创伤性脑损伤的严重程度。轻型、中型和重型创伤性脑损伤患者在伤后第一年的完全失业率分别为6.0%、11.7%和18.4%，这种情况一直持续到了第三年。10年来，创伤性脑损伤对伤后劳动力市场结果造成的总体成本估计为5.88亿加元。了解这一深刻的经济和社会负担可以为政策和资源分配提供信息，并强调了创伤性脑损伤后职业重整的重要性。

Virginia Newcombe, Elisa R Zanier

(Newcombe V, Zanier ER. Highlights in traumatic brain injury research in 2024. Lancet Neurol. 2025 Jan;24(1):10-11. doi: 10.1016/S1474-4422(24)00477-0. PMID: 39706617.)

1.Manley GT, Maas AIR. The Glasgow Coma Scale at 50: looking back and forward. Lancet 2024; 404: 734–35.

2.Turgeon AF, Fergusson DA, Clayton L, et al. Liberal or restrictive transfusion strategy in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med 2024; 391: 722–35.

3.Taccone FS, Rynkowski Bittencourt C, Møller K, et al. Restrictive vs liberal transfusion strategy in patients with acute brain injury: the TRAIN randomized clinical trial. JAMA 2024; 332: 1623–33.

4.Åkerlund CAI, Holst A, Bhattacharyay S, et al. Clinical descriptors of disease trajectories in patients with traumatic brain injury in the intensive care unit (CENTER-TBI): a multicentre observational cohort study. Lancet Neurol 2024; 23: 71–80.

5.Bodien YG, Allanson J, Cardone P, et al. Cognitive motor dissociation in disorders of consciousness. N Engl J Med 2024; 391: 598–608.

6.Kazazian K, Edlow BL, Owen AM. Detecting awareness after acute brain injury. Lancet Neurol 2024; 23: 836–44.

7.Woodrow RE, Grossac J, Hong YT, et al. Outcomes and mechanisms associated with selective thalamic neuronal loss in chronic traumatic brain injury. JAMA Netw Open 2024; 7: e2426141.

8.Mallas EJ, De Simoni S, Jenkins PO, David MCB, Bourke NJ, Sharp DJ. Methylphenidate differentially alters corticostriatal connectivity after traumatic brain injury. Brain 2024; published online Oct 21. https://doi. org/10.1093/brain/awae334.

9.Malhotra AK, Jaffe RH, Shakil H, et al. Unemployment and personal income loss after traumatic brain injury. JAMA Surg 2024; published online Oct 9. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2024.4285.

10.Lisi I, Moro F, Mazzone E, et al. Exploiting blood-based biomarkers to align preclinical models with human traumatic brain injury. Brain 2024; published online Nov 9. https://doi.org/10.1093/brain/awae350.

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