以活动和觉醒减少为特征的活动低下型谵妄是最常见的动力性谵妄（motor delirium）亚型，它最难识别，预示着更危险的结局。患者常被误认为是“安定和冷静的”（stable and calm），而实际上这种看不到的脑损伤是高死亡率、延长住院时间和长期痴呆样脑损伤的危险因素。发病率差异很大（11-89%），这取决于所研究的人群、临床背景和判断方法。在老年人、重症监护室（ICU）、以前有认知障碍的患者和生命末期患者中更为常见。

虽然谵妄通常是一种可逆性脑功能障碍，但它与长期认知障碍、功能障碍和神经心理变化有关，这些是重症监护后综合征。这些变化可能是谵妄长期结构性病变的结果。可以将谵妄归类为获得性脑损伤（acquired brain injuries，ABI），这是一组可分为可见和不可见状态的神经系统疾病。谵妄可能导致隐性ABI。在ICU住院后，谵妄与认知障碍之间存在显著关联，其严重程度与中度创伤或轻度阿尔茨海默病相当。研究表明，谵妄和痴呆之间存在一种共同的病理生理模式，可能与脑损伤有关。急性脑病范围内，活动低下型谵妄的示意图如图1所示。

活动低下型谵妄与6个月死亡率增加有关。持续时间越长，长期认知能力越差，早期Instrumental Activities of Daily Living依赖评分越高。

如何诊断

活动低下型谵妄的诊断具有挑战性，因为症状与痴呆和抑郁症重叠。它可表现为没精打采和冷漠、嗜睡、对外部刺激的注意力减少（图1）。在研究中，尽管活动低下性谵妄的诊断标准尚未被正式验证，但CAM-ICU评分阳性和RASS评分<=0时诊断为活动低下性谵妄。RASS量表能够识别活动增多或活动低下，BFCRS紧张症量表能够识别活动低下的特征。DRS、MDAS和CAM-ICU-7量表通常用于评估谵妄的严重程度。

活动低下性谵妄鉴别诊断包括精神病、无运动性缄默症、闭锁综合征、癫痫持续状态和癫痫发作、急性中毒、严重神经认知障碍或淡漠。活动低下型谵妄的诊断应包括实验室检测和所用药物清单，如镇静剂、抗胆碱能药、抗组胺药、精神药物和镇痛药，这些药物可能会改变精神状态。E-PRE-DELIRIC模型可用于预测ICU患者入院时的谵妄风险，从而允许早期预防干预，降低ICU谵妄的发生率和严重程度。

如何评价

许多其他替代工具可以协助诊断活动低下型谵妄：脑电图（EEG）、血液生物标志物和神经影像学。α波带中不太完整的网络是活动低下型谵妄的一个特征，可以准确地与其他意识状态区分开来。脑电图弥漫性变慢是活动低下型谵妄的典型表现，可以与痴呆或抑郁症区分开来。

谵妄与神经炎症、血脑屏障功能障碍和神经元损伤有关。尽管目前缺乏特定的生物标志物，但研究已经通过蛋白质组学和代谢组学分析确定了谵妄、神经退行性疾病和炎症之间的关联。荟萃分析显示，与没有谵妄的患者相比，谵妄患者的某些血清生物标志物（C反应蛋白、肿瘤坏死因子α和白细胞介素-6）显著增加，表明它们有可能成为诊断工具。ICU入院时较高尿素氮（BUN）与肌酐比值（BCR）已被证明与活动低下型谵妄相关。

神经影像学生物标志物，比如脑萎缩、白质改变、脑血流量减少和功能连接的变化，是谵妄的结构和功能的预测因素。

如何管理

主要方法聚焦预防和ABCDEF bundle的使用，这是一种基于证据的方法，可以将患者从过度镇静和束缚中解放出来，将ICU建设成“清醒和行走”的ICU。

有一些研究，如霍奇森的研究，没有发现早期活动可以减少谵妄。然而，文献表明，轻度镇静和真正的早期活动确实可以改善长期认知结局。

目前还没有针对谵妄的循证药物治疗。最有效的内科干预措施是减少γ-氨基丁酸（GABA）能药物的使用。使用药物降低谵妄是不太可能的，有必要停止药物，并动员家属参与进来，以减少谵妄。

在最近的一项随机对照试验（RCT）中，Olsen等人观察到，与轻度镇静相比，无镇静对机械通气患者的谵妄发生率没有影响。

抗精神病药物通常不建议用于活动低下型谵妄；在出现精神病症状或焦虑以及睡眠周期失调的情况下，可以考虑使用它们。在随机对照试验中，接受氟哌啶醇或安慰剂治疗的患者的生存率没有显著差异。

一项针对睡眠-觉醒周期的前瞻性研究表明，谵妄患者的褪黑素和皮质醇水平较低。最近的一项纳入了三项RCT的荟萃分析表明，褪黑素和安慰剂在谵妄持续时间方面存在显著差异。因此，褪黑素和ramelteon可用于治疗谵妄。尽管安非他明、利他灵和莫达非尼等精神兴奋剂已被证明可以通过调节神经递质水平来提高警觉性和注意力，但关于它们在活动低下型谵妄中的应用研究有限。同样，几项研究调查了N-甲基-D天冬氨酸受体（NMDAr）拮抗剂治疗活动低下型谵妄的疗效。

重点

活动低下型谵妄的持续时间预示着在今后的几个月和几年内，死亡率更高，住院时间更长，护理成本更高，获得性痴呆症的发生率更高。识别和管理活动低下型谵妄的关键在于提高认识、及时诊断、高度遵守预防措施、建立轻度镇静或无镇静的积极文化以及早期活动，简而言之，就是清醒和行走的重症监护室。

Intensive Care Med

. 2024 Oct;50(10):1695-1698. doi: 10.1007/s00134-024-07534-0. Epub 2024 Jul 22.

How to end quiet suffering in the intensive care unit? Identifying and treating hypoactive delirium