基本信息：患者，男，87岁。既往冠心病、心肌梗死病史4年余，慢性肾功能不全3年余。

主诉：此次因“头痛头晕伴恶心6小时”入院。

体格检查：GCS评分：3+4+6分；HUNT-HESS III级。神志嗜睡，精神软，双侧瞳孔等大等圆，d=2mm，对光反射灵敏，颈抵抗（+），四肢可自主活动，肌力约4级，肌张力不高，双侧病理征阴性。心肺腹查体无特殊。

术前影像资料：头颅CT、CTA提示蛛网膜下腔出血、多发脑沟脑池高密度影，前交通动脉段动脉瘤，瘤体大小约4.3×5.7mm。

术前CTA检查

术前血液检查：生化、肾能及心功能化验提示慢性肾功能不全，高钾血症，心力衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病。

术前DSA造影：

  全脑血管造影提示1.弓上血管、腹主动脉及双侧髂总动脉广泛弥漫性狭窄，管腔可呈“串珠样”改变；2.右侧颈内动脉岩骨段至床突段闭塞，动脉以远未见显影；3.右侧后交通动脉开放，由后循环向前循环部分代偿供血；4.前交通动脉一囊性动脉瘤，瘤体大小约3.96×6.10mm，瘤颈约3.25mm，由左大脑前动脉主供血。

主动脉弓造影

腹主动脉造影

左侧颈总动脉3D-DSA

手术计划：患者87岁高龄，颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血诊断明确，动脉瘤有再次破裂出血危及生命可能，充分沟通病情后，拟行单纯弹簧圈栓塞治疗破裂颅内动脉瘤，降低再出血率。

术后即刻DSA：术后即刻Raymond-Roy造影分级 Ⅱ级。

术后即刻DSA

术后情况：蛛网膜下腔出血基本吸收，脑室无明显扩张，动脉瘤未出现二次破裂出血。

  随着全球预期寿命的持续上升和无创血管成像的普及，老年、高龄患者颅内动脉瘤发病率及检出也逐步增高。根据最新人口普查数据显示，我国已正式步入老龄社会，60岁以上公民人口达13.26%，远高于WHO老年型国家的标准^[1]。因此，老龄化时代背景下，老年、高龄颅内动脉瘤患者的防治显得尤为重要^[2]。

  有研究显示动脉瘤在老年人群中的发病率约为3%，破裂的年风险为2%-10%^[3]。国内学者胡福广等基于多中心脑动脉瘤数据库，纳入2017-2020年全国动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage, aSAH）连续病例9268例，发现> 70岁的老年aSAH患者1136名，占比12.3%。且老年aSAH患者1个月、1年和2年的累计死亡率高达27.01%、36.65%和40.25%^[4]。

  目前，对于高龄aSAH治疗仍存在争议，既往研究提示年龄>75岁的高龄患者由于麻醉耐受性差和围手术期相关不良事件被认为不适合进行颅脑手术干预^[5]。血管内治疗由于创伤小、操作时间少、术康复快等特点，且随着神经介入技术、材料的改进，以及更好的围术期医疗管理，介入手术逐渐被广泛应用于老年aSAH治疗中。

  现行国际国内指南已明确指出，对重症、老年、椎-基底动脉的破裂颅内动脉瘤患者，倾向于首选介入栓塞治疗（1级推荐，B-NR级证据，OP）^[6，7]。aSAH的外科治疗目的是使破裂的颅内动脉瘤完全闭塞，降低动脉瘤再出血及再治疗的风险。但对于多学科讨论后仍认为无法在急性期达到完全闭塞的患者，可考虑一期闭塞动脉瘤的破裂部位，1-3个月后依据患者的功能状况和恢复情况，再行二期完全闭塞处理。对于老年aSAH患者的最佳手术时机，目前多数研究学者建议aSAH后应尽量及时处理，最佳时间为发病后24 h内，早期手术有助于改善患者预后^[8，9]。然而，目前研究尚未证明在24-72 h与24 h内进行治疗，患者受益存在显著差异^[6，7]。

  结合本病例，本中心治疗体会如下：1.对于术前身体状况差、基础疾病多、开颅手术耐受力差的高龄aSAH，介入栓塞术通常是首选治疗方法。2.发病24 h内早期手术可以对动脉瘤破裂出血点尽早的阻塞栓塞,降低再出血率,减少并发症风险并改善预后。3.术中应用喉罩通气技术进行全身麻醉，避免传统气管插管技术对咽喉部组织的损伤，同时减少气管插管和拔管时出现严重的应激反应，给手术的安全操作带来更大的保障。4.老年aSAH急性期血管内治疗优选单纯弹簧圈栓塞，术中严格把握填塞尺度，不过分追求完美、完全致密栓塞，以不增加动脉瘤破裂风险和术后并发症为优先考虑。5.病情许可，尽早拔除气管导管，ICU集束化管理，实施有计划、有目的、有针对性的护理措施，降低并发症发生率。

  老龄化过程带来了独特的考虑和挑战，加之预期寿命、合并症和治疗风险等诸多因素，增加了老年颅内动脉瘤患者治疗决策的复杂性。弹簧圈栓塞通常是老年aSAH患者的首选治疗方法，可使部分患者取得良好预后。但缺乏支持性随机对照试验证实，且未与开颅夹闭及保守治疗组进行对照分析，未来，期待高质量研究为此领域提供循证医学证据，明确老年aSAH的最佳治疗。

参考文献

1. 周倩, 杨胜慧. 积极应对人口老龄化政策背景下我国老年人口健康状况分析——基于第六次、第七次全国人口普查数据的比较分析 J 人口与健康. 2023;(07):49-53.

2. Caffes N, Wenger N, Cannarsa G, et al. Unruptured cerebral aneurysms in elderly patients: key challenges and management. Annals of Medicine. 2021;53(1):1839-49. doi: 10.1080/07853890.2021.1990393.

3. Śliwczyński A, Jewczak M, Dorobek M, et al. An Analysis of the Incidence and Cost of Intracranial Aneurysm and Subarachnoid Haemorrhage Treatment between 2013 and 2021. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2023;20(5). doi: 10.3390/ijerph20053828.

4. Wang BY, Peng C, Jiang HS, et al. The survival and outcome of older patients with primary aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a 2-year follow-up, multi-centre, observational study. Age and Ageing. 2023;52(11). doi: 10.1093/ageing/afad202.

5. Ohkuma H, Shimamura N, Naraoka M, et al. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in the Elderly over Age 75: A Systematic Review. Neurologia Medico-Chirurgica. 2017;57(11):575-83. doi: 10.2176/nmc.ra.2017-0057.

6. 中华医学会神经外科学分会, 中国卒中学会脑血管外科学分会, 国家神经系统疾病医学中心, et al. 中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南(2024版) J 中华医学杂志. 2024;(21):1940-71.

7. Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023;54(7):e314-e70. doi: 10.1161/str.0000000000000436.

8. Rawal S, Alcaide-Leon P, Macdonald RL, et al. Meta-analysis of timing of endovascular aneurysm treatment in subarachnoid haemorrhage: inconsistent results of early treatment within 1 day. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2017;88(3):241-8. doi: 10.1136/jnnp-2016-314596.

9. Zhao B, Rabinstein A, Murad MH, et al. Surgical and endovascular treatment of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurosurgical Sciences. 2017;61(4):403-15. doi: 10.23736/s0390-5616.16.03457-3.

图文：张鹏

审核：谭显西

终审：苏志鹏

编辑：张伟忠

科室主任

苏志鹏 主任医师

● 医学博士，主任医师，温州医科大学附属第一医院神经外科主任

● 擅长颅脑肿瘤的微创手术及垂体瘤的内镜手术、颅脑外伤及脑出血的救治

● 中国中西医结合学会神经外科分会委员，中国垂体瘤协作组委员，长三角神经内镜创新与转化联盟理事会常务理事，浙江省抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员，浙江省医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员，浙江省医学会神经外科学分会常务委员，浙江省医师协会神经外科医师分会常务委员，温州市医学会神经外科分会主任委员

● 浙江省高校中青年学科带头人，浙江省医坛新秀，温州市青年拔尖人才

科室介绍

1952年，温州医科大学附属第一医院外科专家、时任院长林镜平教授实施浙江省首例颅内取弹手术获得成功，开创了浙江省神经外科的手术历史。1975年，温州医科大学附属第一医院正式创建神经外科。上世纪90年代，在省里率先全面开展显微神经外科手术，现已成为浙东南闽北地区集医、教、研于一体且在国内具有一定影响力的区域性神经外科中心。目前系中华医学会神经外科分会委员单位、浙江省外科学重中之重学科、浙江省首批医学重点学科、浙江省医学创新学科，是国家神经外科住院医师培训基地，设有浙江省神经老化与疾病研究重点实验室。

科室现有144张床位、4个病区、3个百级洁净手术间、1个复合手术间、2个急诊手术间，拥有神经导航系统、手术显微镜、电生理监测系统、神经内镜、超声吸引器、视频脑电监测系统、三维DSA等现代化高精仪器设备；年手术量近4300台，学科规模、临床诊治病例数及手术量均居浙江省第二位，2019中国医院科技量值STEM排名全国第21位。

科室成员中有博士生导师1人，硕士生导师10人，主任医师10人，副主任医师11人，国务院政府特殊津贴人员1人，浙江省151人才1人，浙江省医药卫生高层次创新人才1人，浙江省高校中青年学科带头人3人，浙江省医坛新秀1人，温州市青年拔尖人才2人；2人次担任神经科学领域国际学术组织副主席和委员，有23人次担任神经外科领域全国性学术组织常务委员、理事、委员；成员荣获浙江省科技进步奖及中华医学奖11项，浙江省医药卫生创新奖及温州市科技进步奖19项。科室在神经肿瘤、脑血管病、神经创伤、脊柱脊髓、功能神经外科等方面具有鲜明的特色和优势，系列研究成果发表在Brain、ACS-NANO、PNAS等国际顶尖期刊杂志。

诊疗范围及特色：

科室设置颅脑创伤、脑血管病、颅脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、功能神经外科五个方向，科室拥有颅底外科手术团队、神经介入手术团队、脑胶质瘤MDT团队、垂体疾病MDT团队、癫痫诊治团队。除开展颅脑外伤、脑卒中、颅内肿瘤和脊柱脊髓等常规手术外，同时开展颅底肿瘤、脑干与髓内肿瘤、大型听神经瘤、巨大垂体腺瘤、巨大复杂动脉瘤、巨大型动静脉畸形等一系列高难度手术。其中神经肿瘤团队除肿瘤常规显微手术外，近年来开展多模态引导功能区肿瘤手术，内镜微创垂体瘤手术等新技术；脑血管病团队除颅内动脉瘤、脑血管畸形等疾病介入及手术治疗，近年已全面开展颈动脉内膜剥除、急诊绿色卒中通道脑梗塞取栓等手术；功能神经外科团队常规开展三叉神经痛、面肌痉挛、难治性癫痫以及帕金森病等疾病的手术，近期已开展球囊压迫微创手术治疗三叉神经痛等新技术；颅脑创伤团队除了常规颅脑外伤诊治外，近年来开展内镜下脑脊液漏修补、内镜下视神经管减压治疗等新技术。

识别二维码

前往温州医科大学附属第一医院 神经外科主页

查看更多精彩内容

END

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com 

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。