大约10%到15%的缺血性卒中患者患有癌症史，其中一半在卒中时有活动性癌症。这些患者中经常出现复发性血栓栓塞症。大约50%的活动性癌症患者卒中的确切机制尚未确定，属于隐源性卒中，尸检和实验室检查表明，癌症介导的高凝状态可能促发了卒中。癌症产生血栓前状态的机制包括：分泌促凝因子，内皮功能障碍或循环微粒形成。基于这些考虑，癌症伴隐源性卒中患者通常需要抗凝治疗。此外，这些患者通常伴有静脉血栓栓塞，低分子肝素和直接口服抗凝剂对预防和治疗癌症患者的静脉血栓栓塞是有效的。

然而，对于不伴静脉血栓栓塞的癌相关性卒中患者，抗凝治疗的价值仍有待证实。传统的卒中危险因素，如主动脉和大血管的动脉粥样硬化，在癌症患者中仍然很常见，需要抗血小板药物进行治疗。此外，癌症中典型的高凝性卒中原因，如心内膜炎和弥散性血管内凝血，在癌症患者死亡前很少得到明确诊断，即使采取了针对性的检查。癌症患者也面临着每年20%的抗凝治疗大出血风险。

鉴于这些相互矛盾的考虑，癌症相关隐源性卒中的最佳抗栓策略尚不确定。2021年美国AHA/ASA指南指出，“由于癌症高凝状态所致卒中患者可能处于特别高的抗凝出血风险。在这些患者中，抗凝剂用于二级卒中预防的益处尚未完全确定，需要进一步研究。” 为了解决这一知识差距，2024年9月来自美国的Babak B.Navi等在JAMA Neurology上公布了ARCADIA试验的事后分析结果，比较了近期隐源性卒中伴癌症史患者使用阿哌沙班与阿司匹林的作用。

ARCADIA试验是一项多中心、随机、双盲临床试验，于2018年至2023年在北美185个卒中中心进行，共纳入了1015例存在房性心脏病生物标志物证据的近期隐源性卒中患者。纳入的患者随机给予阿哌沙班（5mg，每天两次[根据适应症可以2.5mg，每天两次]）或阿司匹林（81mg，每天1次）。本研究是对ARCADIA试验数据的事后分析，主要复合结局定义为主要缺血或出血事件。主要缺血事件包括复发性缺血性卒中，心肌梗塞，全身栓塞和症状性深静脉血栓形成或肺栓塞。主要出血事件包括症状性颅内出血或任何主要颅外出血。数据分析时间为2023年10月15日至2024年5月23日。

在1015名受试者（中位IQR年龄为68（60-76）岁；551（54.3%）名女性）中，137（13.5%）有癌症史。癌症患者中位随访时间（IQR）为1.5（0.6~2.5）年，无肿瘤史者为1.5（0.6~3.0）年。有癌症史的受试者与无癌症史的受试者相比，发生主要缺血或主要出血事件的风险更高（危险比[HR]，1.73；95%CI，1.10-2.71）。在有癌症史的受试者中，阿哌沙班组和阿司匹林组主要缺血或出血事件发生率分别为13.1%（61名受试者中有8名）和21.1%（76名受试者中有16名）；然而，两组间的风险没有达到显著性差异（HR，0.61；95%CI，0.26～1.43）。两组其他结局的发生率分别为：复发性卒中（5[8.2%] vs 9[11.8%]）、主要缺血性事件（7[11.5%] vs 14[18.4%]）和主要出血事件（1[1.6%] vs 2[2.6%]）。

最终作者认为，在ARCADIA试验中患有癌症病史的参与者中，阿哌沙班与阿司匹林相比，主要缺血和出血事件的风险没有显著差异。

JAMA Neurol

. 2024 Sep 1;81(9):958-965. doi: 10.1001/jamaneurol.2024.2404.

Apixaban vs Aspirin in Patients With Cancer and Cryptogenic Stroke: A Post Hoc Analysis of the ARCADIA Randomized Clinical Trial