手术亮点
两个病例均为症状性颈内动脉重度狭窄及次全闭塞病变，考虑CISS分型为大动脉粥样硬化型中的低灌注或动脉到动脉栓塞，符合目前CAS手术指征（有症状性颈动脉狭窄患者无创影像学检查≥70%，或血管造影发现狭窄超过50%）。针对颈内动脉起始部严重狭窄的病变，接近次全闭塞的病变，导丝及球囊有时通过较困难，需要术者凭借经验及对病变和解剖特点的了解，选择适合的材料及手术策略。
病例1重点展示了独立导丝式保护伞通过严重狭窄性病变的操作技巧
病例2展现了闭环支架释放位置的选择及相应注意事项
CASE1
患者基本信息
患者：男性，46岁。
现病史：患者于入院前7天，间断出现左眼视物模糊，右侧肢体麻木，就诊于我院查头MRI示：左侧额顶枕叶梗死灶。
既往史：糖尿病病史8年；吸烟史20余年。
入院查体：（-）
术前影像学检查
MR：左侧额顶枕叶梗死灶。
LICA颅内段管腔较对侧纤细，提示LICA下段血流不畅。
颈动脉+椎动脉彩超检查。
术前诊断&用药
➤术前诊断
1. 急性脑梗死
2. 左侧颈内动脉C1段重度狭窄
3. 2型糖尿病
4. 糖尿病性周围神经病
5. 高脂血症
6. 脂肪肝
➤术前用药
双抗、他汀等药物。
患者脑血管造影显示LICA C1段重度狭窄，拟行LICA C1段支架置入手术。沿鞘送入8F Guiding（内置MPA）与泥鳅导丝，超选至左侧颈总动脉，将Guiding置于左侧颈总分叉处，造影显示：左侧颈内动脉C1段重度狭窄，拟行颈动脉支架植置入术。
将Nav6保护伞自带的Workhorse导丝头端塑形后，沿8F Guiding使用导丝先行技术先将导丝通过LICA狭窄段并送至C3段，随后沿导丝顺利将Nav6保护伞输送至C1远端平直段并在透视下释放Nav6保护伞。造影显示Nav6保护伞贴壁良好，位置满意，前向血流通畅，未见血管痉挛。随后沿导丝送入Litepac 4×30mm球囊，路图下定位准确后，10atm下扩张一次，扩张后残余狭窄30%，撤回球囊。
沿Workhorse导丝送入9-7mm/40mm Xact颈动脉支架，路图下定位准确后，将Y阀旋紧释放支架。撤出支架输送系统后造影显示支架定位准确，对病变覆盖良好，残余狭窄10%。未见新发栓塞、夹层等，使用自带回收鞘回收Nav6。
左侧颈内动脉造影提示前向血流良好，无异常。撤出8F Guiding，缝合血管穿刺点后将患者推回病房。
1.该病例为典型颈内动脉重度狭窄“线样征“病变，非常考验保护伞的通过性。在使用Emboshield Nav6保护伞通过此类病变时，可以遵循以下的操作技巧：
采取独立导丝技术，先将Nav6输送导管及Workhorse导丝沿Guiding送至颈总动脉末端，将导丝先行通过狭窄段并送至C2或C3段，再固定导丝将输送导管缓慢通过狭窄段。过程中确保导丝头端足够远以提供有力支撑，同时注意固定Guiding，避免回撤过低增加导丝张力。操作过程中导丝需扶稳，避免头端进入过深。
也可尝试望远镜技术，将输送导管及导丝交替前进，使Nav6顺利到位。
对于极度狭窄的病变，可在Workhorse导丝开通后使用1.5mm或2mm小球囊先行扩张后再推送输送导管到位。
2.Nav6因其导丝与伞完全分离的设计，不仅允许有多种通过病变的方式，同时在输送器械时可以大大降低由于导丝移动带来保护伞位移的风险，在提升安全性的同时也避免了血管痉挛事件的发生。中心性的导丝设计确保了伞良好的贴壁性，防止保护伞向血栓侧偏斜，实现了最大化血栓保护。
CASE2
患者基本信息
患者：男性，75岁。
现病史：患者于入院前2个月无明显诱因出现右侧肢体无力，就诊于外院，颈动脉超声显示左侧颈动脉球部狭窄（70-99%）。
既往史：高血压病史4年；脑梗死病史10余年。
入院查体：（-）
术前影像学检查
MR：左侧顶叶梗死。
LICA起始部重度狭窄。
术前诊断&用药
➤术前诊断
1. 急性脑梗死
2. 左侧颈内动脉重度狭窄
3. 高血压病2级（极高危）
4. 陈旧性脑梗死
➤术前用药
双抗、他汀等药物。
患者脑血管造影显示LICA起始部重度狭窄，拟行LICA起始部支架置入手术。沿鞘送入8F Guiding（内置MPA）+泥鳅导丝到左侧颈总动脉，将Guiding送至左侧颈总动脉分叉处，造影显示LICA 起始部重度狭窄，左侧大脑前动脉未显影。
沿8F Guiding将微导丝谨慎通过狭窄处送至颈内动脉C1远端，沿微导丝将伞输送至C1远端并释放。沿保护伞导丝送入Litepac 4mm×30mm球囊，路图下定位准确后，压力泵打压1次（10atm），扩张后造影示残余狭窄30%，撤回球囊。
沿导丝送入9-7mm/40mm Xact颈动脉支架，路图下准确定位后，将Y阀旋紧释放支架。撤出输送系统后造影提示：支架完全覆盖病变，贴壁良好，残余狭窄约10%。
回收保护伞后进行左侧颅内外造影，提示：前向血流良好，无异常血管显影，无新发栓塞。撤出8F Guiding后封堵血管穿刺点并加压包扎，送回病房。
1.本病例中使用了径向支撑力良好的Xact闭环颈动脉支架，在病变处提供适当金属覆盖的同时降低正常血管的金属覆盖率。其通过性好，释放稳定性高。释放前需注意将Y阀旋紧，即可保证在顺时针旋转旋钮时精准原位释放，对新手术者十分友好。此外，支架两端外扩的设计可以更好贴壁，防止对其他介入器械的干扰。
2.该病变远端血管走形有部分迂曲段，应当注意Xact支架的释放位置。使用Xact支架进行远端定位时，建议尽量不要过弯曲段，在覆盖病变的前提下，尽可能顺应血管走形。选择适当的支架置入位置可避免血管拉伸变形，从而减少手术风险；同时，也可避免贴壁不良，减少血栓形成及再狭窄的风险，必要时可以考虑使用球囊进行后扩张，进一步增加闭环支架的贴壁性。
术者简介
岳炫烨
天津医科大学总医院
天津医科大学总医院，神经内科，副主任医师
临床研究方向：脑血管病和脑血管介入
天津市医学会神经病学分会介入学组组长
中华医学会神经病学分会脑血管介入协作组委员
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常务委员
中国卒中学会移动医疗分会委员
天津市卒中学会委员
天津市整合医学会脑卒中综合治疗专委会委员
健康医疗学会神经内科专委会委员
发表SCI论文十余篇，参编专著三部，参加国自然基金项目2项，参加天津市重点项目1项
丁佳悦
天津医科大学总医院
天津医科大学总医院，神经内科，主治医师
中国卒中学会检验分会委员
天津市整合医学学会干细胞与转化医学专业委员会委员
解剖学学会细胞技术专委会委员
主持国家自然科学基金1项，发表中英文论文40余篇
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