全球每年约有1220万例中风患者，其中340万例为自发性脑内出血。重症幕上深部脑内出血患者的治疗是中风管理中一个尚未解决的重要问题。除了集束化治疗方案外，所有药物和手术治疗方法均未能降低发病率和死亡率。STICH I和II试验以及MISTIE试验均未发现血肿清除术优于最佳药物治疗。ENRICH-ICH试验显示，脑叶出血而非深部脑内出血患者接受微创手术效果更佳。

恶性大脑中动脉梗死患者进行减压开颅术可降低死亡率并改善功能结局。尚不清楚减压开颅术是否对严重深部脑出血患者是否有益，严重深部脑出血定义为NIHSS评分为10分或更高，脑出血体积为30 mL或更大，GCS评分低于14分。两项脑出血实验性动物的实验表明，与非手术治疗相比，减压开颅术可降低死亡率并改善结局。在人类患者中，评价不清除血肿的减压开颅术的小型回顾性系列和观察性研究的系统综述发现，与仅接受最佳药物治疗相比，能够降低死亡率，与良好结局相关。然而，减压开颅术是一种重大的外科手术，存在出血、感染和脑脊液（CSF）受到干扰等相关并发症的巨大风险。

2024年6月来自瑞士的Urs Fischer等在Lancet上公布了SWITCH试验结果，旨在评估自发性严重深部脑出血患者采用减压开颅术联合最佳药物治疗是否能改善6个月时预后。

这是一项在奥地利、比利时、芬兰、法国、德国、荷兰、西班牙、瑞典和瑞士的42个卒中中心开展的多中心、随机、开放标签、评估者盲试验，将基底节区或丘脑严重脑出血的成年人（18-75岁）随机分配接受减压（>=12cm）开颅术(不清除血肿)联合最佳药物治疗或仅接受最佳药物治疗。主要结局指标是180天时mRS评分为5-6分，在意向治疗人群中进行分析。

由于缺乏资金，SWITCH不得不提前停止。在2014年10月6日至2023年4月4日期间，随机分配了201名受试者，197名受试者延迟知情同意（96名接受减压开颅术联合最佳药物治疗，101名仅接受最佳药物治疗）。63名（32%）为女性，134名（68%）为男性，中位年龄为61岁（四分位数范围51-68岁），中位血肿体积为57 mL（四分位数范围44-74 mL）。

在180天时，95名接受减压开颅术联合最佳药物治疗的受试者中有42名（44%）mRS评分为5-6，仅接受最佳药物治疗受试者中55名（58%）的mRS评分为5-6（校正风险比[aRR] 0.77，95% CI 0.59-1.01，校正风险差异[aRD] -13%，95% CI -26-0，p=0.057）。在按方案分析中，77名接受减压开颅术联合最佳药物治疗的受试者中有36名（47%），73名仅接受最佳药物治疗的受试者中有44名（60%）mRS评分为5-6（aRR 0.76，95% CI 0.58-1.00，aRD -15%，95% CI -28-0）。在103名接受减压开颅术联合最佳药物治疗的受试者中，42名（41%）发生严重不良事件，在94名接受最佳药物治疗的受试者中，41名（44%）发生严重不良事件。

最终作者认为，SWITCH试验提供了微弱的证据，表明对于严重深部脑内出血患者，减压开颅术联合最佳药物治疗可能优于仅最佳药物治疗。该结果不适用于其他部位的脑内出血，两组的生存均与严重残疾有关。

重要数据：减压组 vs 内科组，GCS 10 vs 10，NIHSS 18 vs 19，血肿体积 55 vs 59ml，破入脑室 28% vs 30%，华法林或其他抗凝 6% vs 9%，抗血小板 18% vs 17%，左侧半球45% vs 53%，发病距离随机 23h vs 25h，发病到影像 6.9h vs 7.5h（译者注：几乎所有基线数据都不利于内科组）

Lancet

. 2024 Jun 1;403(10442):2395-2404. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00702-5. Epub 2024 May 15.

Decompressive craniectomy plus best medical treatment versus best medical treatment alone for spontaneous severe deep supratentorial intracerebral haemorrhage: a randomised controlled clinical trial