患者男性,49岁,主因“头部外伤后意识障碍7小时”入院。
既往:1年前因头部外伤行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术,术后患者间断癫痫发作,规律口服抗癫痫药控制,按期行自体颅骨修补术,术后持续口服抗癫痫药物,此次外伤是因癫痫发作致头部外伤。
查体:神志浅昏迷,不能睁眼,镇静气管插管状态,GCS评分5T分,双侧瞳孔直径2mm,光反射迟钝,四肢肌张力未见异常,肌力查体不能配合,病理征、脑膜刺激征阴性。
术前:头部CT提示左侧颞顶部大量硬膜外血肿,横跨矢状窦,脑组织受压明显。与当地医院头部CT比较发现出血量明显增加,患者意识障碍进行性加重。急诊行开颅硬膜外血肿清除术!
术中:大量硬膜外血肿,矢状窦表现可见持续散在蛛网膜颗粒渗血,以明胶海绵+脑棉片持续压迫止血,无明显出血、渗血后,清除无渗血或出血风险相对低的血肿并同时悬吊硬膜(由安全区域→危险区域进行处理);同时于头部高位处切开硬膜(便于排气),探查硬膜下,硬膜下生理盐水注入,使塌陷硬膜回位(便于悬吊硬膜),严密缝合硬膜,植回骨瓣时予以硬膜外明胶海绵持续压迫(特别位于静脉窦区域),点对点硬膜悬吊(避免切线撕裂硬膜、矢状窦处硬膜),留置皮下引流管,缝合伤口。
术后:头部CT可见左侧颞顶部硬膜外血肿明显减少,脑组织受压明显缓解,中线较前回显回位。
1、对于跨窦硬膜外血肿,骨窗覆盖区域除包含血肿主体,还应该包括骨折线、静脉窦等可疑出血处,便于骨折、静脉窦处出血处理。
2、去除骨瓣后,不需急于清除直视下视野区域硬膜外血肿,应按照病人体位的高位至低位的顺序,将骨窗外颅骨板下硬膜外血肿清除,并悬吊骨缘硬膜逐一止血,然后清除硬膜中间区域的硬膜外血肿;大部分硬膜外血肿患者脑组织明显塌陷,硬膜下表现负压状态,可暂时切开硬膜至硬膜下腔,予以硬膜下腔注入生理盐水充盈硬膜下腔,便于硬膜悬吊,硬膜回位这一点对于硬膜悬吊止血减少死腔尤为重要。
3、对于静脉窦上硬膜外血肿,可残留静脉窦处血肿,不必过分清除彻底。
4、跨窦硬膜外血肿开瓣是否留骨桥,便于悬吊问题,个人手术体会不需要;硬膜外血肿压迫致静脉窦下陷,在硬膜外血肿区域冼刀开颅损伤不了静脉窦,遇到静脉窦出血,填塞明胶海棉,在其周边以丝线骑跨缝合压迫止血。
5、对于静脉窦表面出血予以明胶海绵+脑棉片持续压迫止血,严禁电凝止血导致静脉血栓风险,骨瓣中心部位予以钻孔硬膜悬吊,避开静脉窦及蛛网膜颗粒,尽可能增加悬吊点,采用点对点(硬膜悬吊处与骨瓣表面骨孔精确对应),避免切线牵拉撕裂静脉窦表面增加出血风险。
6、常规放置皮下引流管,引流管在皮下,可通过硬膜悬吊的骨孔进行硬膜外引流(骨瓣骨孔悬吊硬膜,增加悬吊点也可以促进硬膜外引流),引流管置于皮下可以避免硬膜外置管导致骨瓣不能贴合硬膜,减少硬膜死腔的存在。
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