技术背景
据报道，有症状的亚急性/慢性颅内大动脉闭塞是不良预后、复发性卒中和死亡的独立预测因素[1,2]。研究表明，有症状的亚急性或慢性颅内大动脉闭塞患者尽管接受了最好的药物治疗，但仍会反复出现缺血性症状。这种非急性期闭塞的患者，往往在早期有更高的卒中复发风险，血管内开通治疗可能是一项有效的治疗措施。一些临床研究对有症状的亚急性/慢性颅内血管闭塞患者进行血管内再通治疗，并取得了令人满意的初步临床结果。大多数病例是亚急性/慢性椎基底动脉闭塞的血管内再通治疗[3,4,5]。在近期的一项观察研究中共纳入了141名患者，观察药物治疗和血运重建对于颈动脉重度狭窄治疗后转化到闭塞的比例，发现接受药物治疗的患者（61人中有34人，55.7%）与接受血管重建治疗的患者（61例中有6例，占9.8%）相比，发生颈动脉完全闭塞的频率更高（p<0.001）[6]。虽然大多数颈动脉完全闭塞与同侧症状无关，血管重建可降低闭塞发生的风险。
COSIS技术（Chronic artery OccluSion recanalization with the Intracranial protection of Stent retriever，颅内取栓支架保护下的慢性动脉闭塞开通术）是基于加奇生物 Syphonet®取栓支架的独特设计特点而衍生出的针对慢闭开通实施颅内保护的技术，在颅内动脉慢性闭塞，保护伞无法到位的情况下，利用Syphonet®取栓支架作为颅内保护装置，支架远端有网篮设计，可以捕获逃逸血栓而起到保护伞的作用。同时，Syphonet®取栓支架适配0.017、0.021inch的微导管，较小的微导管超选后，可直接将支架输送至远端释放，而减少了多次操作步骤。Syphonet®取栓支架推送导丝设计为0.0154inch，球囊可以通过该取栓支架的推送导丝直接到达狭窄或闭塞部位予以扩张。
COSIS技术的优势
COSIS技术借鉴了急诊取栓中的多项技术，包括锚定技术、裸导丝技术、盲交换微钳夹技术、马尾技术（Rewised Care Technique）、远端取栓支架保护下球囊血管成形术（BASIS Technique）。
避免反复交换，精简手术操作，减少手术时间;
取栓支架远端保护，预防术中栓塞、血栓形成，提高手术安全性；
Syphonet®取栓支架输送导丝作为工作导丝，提供稳定的系统的情况下，近端进行球囊扩张、支架成形、抽吸取栓等一系列操作。
技术流程图
步骤一
200cm 微导丝携17系列微导管通过闭塞段。
步骤二
撤出200cm 微导丝，造影证实微导管头端到达闭塞段以远。
步骤三
沿17系列微导管输送并释放Syphonet®取栓支架，支架近段覆盖C5段狭窄病变部位，同时保护大脑前动脉与眼动脉。利用Syphonet®取栓支架的锚定作用，盲交换撤出17系列微导管。
步骤四
沿Syphonet®取栓支架输送导丝送入SacSpeed®球囊扩张导管至C5段，部分回收Syphonet®取栓支架，同时球囊扩张狭窄部位。
步骤五
回撤SacSpeed®球囊扩张导管至C1段闭塞部位，同时球囊扩张颈内动脉闭塞起始部位。
步骤六
由远及近扩张斑块后，造影确认血管情况，沿Syphonet®取栓支架输送导丝送入并释放WallStent颈动脉支架系统。
步骤七
Tethys AS®血栓抽吸导管穿过颈动脉支架至远端，若远端管腔内有血栓则抽吸取栓。直至血栓清理完毕后，沿Syphonet®取栓支架输送导丝送入21系列微导管回收取栓支架（若取栓支架体部有明显血栓则通过Tethys AS®回收Syphonet®）。
步骤八
沿21系列微导管撤出Syphonet®取栓支架。
步骤九
21系列微导管定位准确后，于C5段狭窄病变部位释放颅内支架。
步骤十
撤出系统，造影确认再通后结束手术。
本期病例-COSIS技术开通右侧颈内动脉闭塞一例
01
病情简介
基本信息：患者女性，72岁。
主诉：左侧肢体无力1.5月。
现病史：1.5月前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，伴口角歪斜，症状为持续性，于当地医院就诊，诊断脑梗死，经治疗（具体欠详）后症状好转，发病1周后再次出现肢体无力加重，来我院行CTA检查示右侧颈内动脉起始段重度狭窄。半个月前患有“肺炎”病史，并表现左侧肢体无力加重，今为进一步血管内介入治疗来到我院，以“颈内动脉狭窄”收入院。患者自发病以来，精神、饮食可，夜眠一般，二便较前未见明显异常。
既往史：“高血压”病史20年，口服“替米沙坦1片qd”治疗；“心包囊肿”术后30年；“脑梗死”病史1.5个月。
个人史：吸烟史45年，约20支/天。
家族史：否认明确家族遗传病史。
入院查体：神志清，轻微构音障碍，额纹对称，大脑高级皮层功能大致正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，咽反射存在。左侧肢体肌力3-级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。左侧肢体痛温觉减退，脑膜刺激征（-）。NIHSS：6分，mRS：2分。
辅助检查：血常规、凝血象、生化未见明显异常；血小板聚集率：正常水平；CYP2C19：中等代谢。
02
术前影像学检查结果
术前5周CTA检查尚可见右侧颈内动脉重度狭窄征象（见图a、b）。
a图
b图
03
术前讨论
初步诊断：
右侧颈内动脉狭窄；
高血压3级，高危组。
手术方案：全脑血管造影+右侧颈内动脉支架置入术
相关风险：急性/亚急性支架内血栓事件、支架贴壁不良、斑块脱落、远端栓塞、高灌注综合征等。
04
术中涉及器械选择
8F 导管
2.0mm×15mm SprinterLegend球囊
4.0mm×30mm Sterling球囊
加奇生物 5.0mm×35mm Syphonet®取栓支架
0.014inch 190cm Command微导丝
0.014inch 300cm Transend微导丝
0.021inch 156cm Headway21微导管
0.071inch 115cm 血管内通路导管
7.0mm×40mm Wallstent颈动脉支架
05
手术过程
●造影情况：常规消毒、铺巾，局麻满意后，采取改良Seldinger技术穿刺股动脉成功，置入8F 动脉鞘。泥鳅导丝导引单弯导管完成全脑血管造影。造影过程如下：
左侧颈内动脉系统造影见：颈内动脉起始段中度狭窄约50%，前交通动脉开放。
右侧颈内动脉系统造影见：右侧颈内动脉起始段闭塞。
左锁骨下动脉造影：
右锁骨下动脉造影：
●术中诊断：
右侧颈内动脉闭塞；
左侧颈内动脉C1段中度狭窄；
右侧椎动脉V4段重度狭窄；
高血压3级，极高危组；
脑梗死后遗症。
●术中分析：患者因脑梗死，发现右侧颈内动脉起始段狭窄，在收入院后，造影提示右侧颈内动脉闭塞，考虑为近期发生的非急性期颈内动脉闭塞（距离最近的影像检查5周）。动脉粥样硬化性颈内动脉闭塞（Internal carotid artery occlusion，ICAO）是常见的缺血性脑血管病的发病因素，有10%的短暂性脑缺血和大约15~25%的前循环供血区域的脑梗死与颈内动脉闭塞相关[7,8,9,10]。在急性闭塞期采取大血管再通技术再通是明确获益的治疗策略，但在急性期之外，非急性期闭塞的颈内动脉的开通治疗目前仍没有定论。6%~26%的ICAO患者发生闭塞脑血管相关的缺血性卒中事件，发病机制与低灌注或残端的血栓脱落导致栓塞有关。即使予以药物治疗后，其年卒中风险仍有5%~7%。此外，ICAO患者还存在认知障碍的风险，显著降低患者的生存质量。目前有一些临床报道发现，血管内开通治疗对ICAO是安全有效的，对降低颅内缺血事件和改善认知功能障碍有效，尤其对于ICAO相关的进展性卒中，有效的颈动脉闭塞开通可降低复发风险[11,12,13]。
本例患者既往有神经功能缺损症状，来自同侧，闭塞时间相对明确（5周内），近期有病情加重，家属对介入治疗意愿强烈，故考虑给予右侧颈内动脉闭塞开通术。
●主要风险：
闭塞时间相对较短，考虑可能存在新鲜血栓，术中栓塞风险高；
过度灌注；
开通失败；
术中夹层。
● 手术经过：首先选取工作位，在路径图下0.014inch 190cm 微导丝携带2.0mm×15mm 球囊经过尝试后，成功通过狭窄段预扩。
0.014inch 300cm 微导丝引导0.021inch 微导管再次沿路径通过狭窄段并将微导管超选至右侧大脑中动脉M1段远端。
撤出微导丝，0.021inch 微导管冒烟提示远端血管显影良好，确定真腔。撤出微导丝，将5.0mm×35mm Syphonet®取栓支架沿微导管送入大脑中动脉，撤出微导管，同时撤出并行的微导丝及小球囊。
冒烟显示：颈内动脉起始段大量血栓。
沿支架导丝送入4.0mm×30mm 球囊，进一步扩张狭窄段，撤出球囊后沿着支架导丝将6F 中间导管推至右侧颈总动脉，通过颈总动脉释放7.0mm×40mm 颈动脉支架，并在支架释放后跟进中间导管，利用导管回收Syphonet®取栓支架，并持续抽吸下撤出体外。右侧颈内动脉正侧位造影示颈内动脉开通良好，结束手术（拉出的血栓见图1）。
图1
术后造影
患者术后病情稳定，左侧肢体较前活动好转，反应较前灵敏。
病例总结
虽然血运重建能有效防止颈动脉闭塞，但颈动脉闭塞早期开通的主要风险是血管内不稳定斑块发生远端栓塞，在本例中我们也看到，术中由取栓支架取出较长段的血栓，这也是我们采取COSIS技术来进行本例开通的主要原因，有了远端的支架保护，可以减少术中栓塞的风险，合理地利用取栓支架，并结合中间导管抽拉，可有效地清除血栓，实现安全开通。
同时，利用取栓支架的特性，达到了利用支架导丝交换各种球囊及上微导管的目的，减少了反复交换通过闭塞段，实现一次通过、稳定建立治疗路径的目的。
最后，纵观整个疾病治疗过程：本例患者为左侧颈内动脉中度狭窄，右侧颈内动脉闭塞为本次进展性卒中的责任血管，积极开通闭塞血管患者可获得远期获益。本例手术全程在局麻下完成，由于COSIS技术简化了交换流程，为手术的成功打下基础。COSIS技术再一次很好的证明了可通过优化手术流程来减少相对繁琐的交换，降低了手术风险，节省手术时间。
术者介绍
孙瑄教授团队：梁盛林 刘学春 徐红玉 孙瑄
孙瑄
首都医科大学附属北京天坛医院
博士研究生，主任医师，副教授；
中国介⼊医师分会神经介⼊委员会委员；
中国医学装备协会医⽤用耗材专业委员会委员；
中国卒中学会介⼊分会青年委员；
中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员；
中国卒中学院讲师。
长期从事脑血管病的介治疗，擅⻓缺血性脑血管病的诊断与介⼊治疗，对颅内外动脉狭窄的急、慢性血管闭塞的治疗有丰富的临床经验。作为骨干参加数项国内重大课题，主持国家重点研发计划课题一项，做为骨干参与国家重点研发项目一项，做为项目管理负责随机对照课题两项，发表SCI数十篇，获得专利、软件著作多项，并获得省级科技进步奖及成果鉴定。
梁盛林
青岛市黄岛区中心医院
青岛市黄岛区中心医院，主治医师；
山东省患者安全管理协会脑血管病专业委员会委员；
山东省疼痛研究会老年病专业委员会委员；
青岛市老年医学会脑血管病专业委员会委员；
擅长脑动脉狭窄、急诊取栓、颅内动脉瘤等脑血管病病的血管内介入诊治。
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