患者，男性，76岁。因“发作性意识障碍1月”入院。

既往史：08-23接种新冠疫苗第一针；高血压病史多年，口服苯磺酸氨氯地平控制血压；吸烟史:有,平均20支/日，时间50年，已戒烟；饮酒史:有,平均5两/日，时间40年。

现病史：08-26患者与朋友打牌时出现意识障碍，呼之不应，伴有四肢抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，无尿便障碍，约20分钟左右意识恢复，对之前发生的事情不能回忆，遂前往当地医院住院治疗；

住院期间08-27再次发作，症状与第一次发作相似，持续十余分钟后好转，查头颅MRI示：脑缺血性改变，脑萎缩征象，SWI序列未见明显异常，头颅MRA示：脑动脉硬化征象，诊断“癫痫”，予以丙戊酸钠片，1天3次，1次1片；

患者出院后于09-12再次发作，持续约10分钟好转，后来我院我科门诊就诊，拟“癫痫”收住我科。

入院查体：

高级神经功能：神志清楚，精神一般，记忆力、定向力下降（MMSE：18分）

颅神经、运动与共济、浅感觉、深感觉、病理反射均阴性。

入院查血常规、血生化、血凝、大小便常规、脑脊液生化、脑脊液常规、脑脊液抗酸染色、脑脊液墨汁染色、脑脊液一般细菌培养及鉴定、肿瘤指标、风湿、免疫等指标均未见明显异常。

我院磁共振示双侧海马异常信号，无增强。

脑电图未见明显异常

患者高级神经功能障碍，反复发生癫痫，定位颞叶皮层、颞叶海马可能，定性方面患者急性起病，有长期饮酒病史，代谢、炎症、感染的可能性大；

根据定位定性诊断，我们继续完善自免脑抗体及PET-CT检查。

脑脊液自免脑抗体

血液自免脑抗体

PET-CT报告

最终诊断：

抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGI1)抗体相关脑炎；

后给予免疫球蛋白、控制癫痫等治疗。

●自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。这些抗神经抗体可分为抗细胞表面蛋白抗体和抗细胞内抗原抗体两类。前者主要通过体液免疫机制引起相对可逆的神经功能障碍，免疫治疗效果良好；后者主要介导细胞免疫反应，常引起不可逆的神经功能损伤，经典的副肿瘤综合征相关抗体多属于此类，例如抗Hu抗体等。

●根据不同的抗神经元抗体和相应的临床综合征，AE可分为3种主要类型。

●临床表现：

1. 前驱症状与前驱事件：抗NMDAR脑炎常见发热、头痛等前驱症状。抗NMDAR脑炎偶尔可以发生于单纯疱疹病毒性脑炎等CNS病毒感染之后。

2. 主要症状：包括精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。抗NMDAR脑炎的症状最为多样。一些AE患者以单一的神经或精神症状起病，并在起病数周甚至数月之后才进展出现其他症状。不自主运动在抗NMDAR脑炎中比较常见，可以非常剧烈，包括口面部的不自主运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张。抗LGl1抗体相关脑炎患者也可见肢体震颤和不自主运动。自主神经功能障碍包括：窦性心动过速、泌涎增多、窦性心动过缓、低血压、中枢性发热、体温过低和中枢性低通气等，在抗NMDAR脑炎中相对多见。

3. 其他症状：(1)睡眠障碍：AE患者可有各种形式的睡眠障碍，包括失眠、快速动眼睡眠期行为异常、日间过度睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱，在抗NMDAR脑炎、LGl1抗体相关脑炎、抗IgLON5抗体相关脑病中较常见。(2)CNS局灶性损害：相对少见，抗NMDAR脑炎可累及脑干、小脑等，引起复视、共济失调和肢体瘫痪等。(3)周围神经和神经肌肉接头受累：神经性肌强直等周围神经兴奋性增高的表现见于抗CASPR2抗体相关莫旺综合征。抗GABABR抗体相关边缘性脑炎可以合并肌无力综合征。抗DPPX抗体相关脑炎常伴有腹泻。

●诊断标准：

接下来我们着重学习一下本例患者所患的抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGI1)抗体相关脑炎：

1. 临床特点：(1)多见于中老年人，男性多于女性。(2)多数呈急性或者亚急性起病。(3)主要症状包括：癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。(4)癫痫发作：以各种形式的颞叶癫痫常见，先兆以树毛发作(“起鸡皮疙瘩”感)多见；面-臂肌张力障碍发作(faciobrachial dystonic seizure，FBDS)是该病特征性发作症状，表现为单侧手臂及面部乃至下肢的频繁、短暂的肌张力障碍样不自主动作，其发作时间短暂，一般仅数秒，发作频繁者可达每日数十次；可伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先兆、愣神、意识改变等。(5)部分患者合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿激素分泌不当综合征(顽固性低钠血症)等。

2. 辅助检查：(1)脑脊液检查：多数患者腰椎穿刺压力正常，脑脊液白细胞数正常或者轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。(2)头颅MRI：多数可见单侧或者双侧颞叶内侧(杏仁体与海马)异常信号，部分可见杏仁体肥大，以FLAIR像敏感，部分患者可见基底节区异常信号。(3)PET：可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢。(4)脑电图：FBDS发作期脑电图异常比例仅占21％-30％，FBDS发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常。

3. 诊断要点：(1)急性或者亚急性起病，进行性加重。(2)临床符合边缘性脑炎，或者表现为FBDS。(3)脑脊液白细胞数正常或者呈轻度淋巴细胞性炎症。(4)头颅MRI：双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号，或者无明显异常。(5)脑电图异常。(6)血清和(或)脑脊液抗LGl1抗体阳性。

●治疗：AE的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗。合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。

免疫治疗：分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。

一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)和血浆交换。

二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉用环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。

长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳的患者和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎患者。对可能的AE，也可酌情试用一线免疫治疗药物。

1. 糖皮质激素：一般采用糖皮质激素冲击治疗，方法为：甲泼尼龙1000mg/d，连续静脉滴注3d，然后改为500mg/d，静脉滴注3d。而后可减量为甲泼尼龙40-80mg/d，静脉滴注2周；或者改为口服醋酸泼尼松1mg/kg/d，2周(或者口服甲泼尼龙，按5mg醋酸泼尼松=4mg甲泼尼龙)；之后每2周减5mg。对于轻症患者，可以不采用冲击治疗而直接采用口服激素。口服激素总疗程为6个月左右。在减停激素的过程中需要评估脑炎的活动性，注意病情波动与复发。

2. IVIg：根据患者体重按总量2g/kg，分3-5d静脉滴注。对于重症患者，建议与激素联合使用，可每2-4周重复应用IVIg。重复或者多轮IVIg适用于重症AE患者和复发性AE患者。

3. 血浆交换：可与激素联合使用。在静脉注射免疫球蛋白之后不宜立即进行血浆交换。血浆交换可能难以作用于鞘内自身抗体合成。对于脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性的病例，血浆交换疗效有待证实。

4. 利妥昔单抗：按375mg/m2体表面积静脉滴注，每周1次，根据外周血CD20阳性的B细胞水平，共给药3-4次，至清除外周血CD20细胞为止。如果一线治疗无显著效果，可以在其后1-2周使用利妥昔单抗。国外抗NMDAR脑炎患者采用利妥昔单抗的比例在50％以上。在国内，该药用于AE属于超说明书用药，需要尊重患方的自主决定权，履行知情同意与药事程序，并注意其加重感染的风险与不良反应。

5. 静脉注射环磷酰胺：按750mg/m2体表面积，溶于100ml生理盐水，静脉滴注，时间超过1h，每4周1次。病情缓解后停用。

6. 吗替麦考酚酯：口服剂量1000-2000mg/d，至少1年。主要用于复发的患者，也可用于一线免疫治疗效果不佳的AE患者，以及肿瘤阴性的重症抗NMDAR脑炎患者。

7. 硫唑嘌呤：口服剂量100mg/d，至少1年。主要用于预防复发。

以上文献复习摘自：中华神经科杂志  2017年2月第50卷第2期，中国自身免疫性脑炎诊治专家共识