美国唐纳德和芭芭拉朱克医学院的Timothy G White等研究者尝试确定血流迟缓标志FHV的存在是否与BAVM栓塞术后出血有关，在本研究中分享了最近在BAVM栓塞术中的经验，并分析了与栓塞术后出血相关的危险因素，结果于2022年12月26日发表在《Interventional Neuroradiology》上。
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【REF:White TG, et al. Interv Neuroradiol. 2022;15910199221146585. doi:10.1177/15910199221146585】
脑动静脉畸形（BAVM）的介入栓塞是治疗这类复杂疾病的关键。它可以与显微外科切除或放射治疗联合应用，也可以作为一种单独的治愈方式。然而栓塞并非没有风险，一系列研究报告其严重致死致残率为1~3%、总并发症的发生率高达18%。一项大型荟萃分析显示，栓塞引起的并发症导致永久性神经功能障碍或死亡的中位值为6.6%。缺血性并发症可能是由于非目标血管的意外栓塞而导致，但大多数是轻微或短暂的；而出血性并发症通常是毁灭性的。迄今为止，评估栓塞后出血风险的一项最大规模研究得出结论，围手术期出血的风险为11%，其中5.7%的病例非微导丝穿破血管导致，可能是栓塞手术改变了脑动静脉畸形血管固有结构的缘故，这些出血往往预后不良。既往研究显示，BAVM的大小、栓塞率、术后血压控制不佳以及静脉过早闭塞是出血的常见危险因素。
既往研究报道，在颅内狭窄/闭塞性疾病和急性缺血性卒中的MRI-FLAIR影像中，可以观察到血管高信号的影像学表现。这些血管被描述为蛛网膜下腔内可见的管状或蛇形高信号，与正常脑血管中典型的“流空影”不同。由于它们与低流量状态有关，许多作者认为它们的存在与脑血管内血流迟缓或血流紊乱有关，代表着脑血管储备功能的丧失或低灌注。尽管FLAIR高信号血管（FHV）的病理生理机制尚不清楚，但FHV现象的出现以及对预后的影响可能为BAVM栓塞手术提供重要的见解。
阻断动脉流入道以及闭塞静脉流出道与BAVM栓塞术后出血密切相关。因此，美国唐纳德和芭芭拉朱克医学院的Timothy G White等研究者尝试确定血流迟缓标志FHV的存在是否与BAVM栓塞术后出血有关，在本研究中分享了最近在BAVM栓塞术中的经验，并分析了与栓塞术后出血相关的危险因素，结果于2022年12月26日发表在《Interventional Neuroradiology》上。
介入手术：在我们中心，即使是计划对BAVM进行切除的病例，也提前进行术前栓塞。大多数情况下，介入栓塞的目的不是为了治愈，而是作为综合治疗策略的一种。对于有临床症状的患者（如出血、癫痫或局灶性神经功能障碍），在症状出现的5天内进行诊断性脑血管造影和栓塞。手术在全麻下进行。液体栓塞剂采用氰基丙烯酸正丁酯（nBCA）或Onyx，由术者的偏好决定。总体来说，术者在单次栓塞中使用的栓塞剂量不超过10mL。所有病例均经动脉通路进行栓塞，以畸形血管巢作为栓塞目标。
栓塞术后管理：栓塞术后尽可能拔除气管插管，随后患者在神经外科监护病房进行监测。血压控制由术者决定，但通常在术后24 ~ 72小时内，将收缩压维持在110mmHg以下。如果患者在手术中应用的是Onyx液体栓塞剂，则术后需要接受至少48小时的大剂量地塞米松治疗。所有患者在栓塞术后第一天进行CT检查，如果出现新发神经功能缺失则更早进行检查。如果可能的话，患者进行MRI检查（有/无造影剂），以进一步评估残留病灶的大小，并确定是否存在水肿、梗死和小灶出血。手术后出血由神经外科医生酌情处理。
患者及AVM特征：本研究纳入了50例患者，共接受75次栓塞治疗；然而，只有46例患者进行了栓塞术后的MRI复查。出血是最常见的临床表现，占60%（30/50）（表1中为62%（31/50））；幕上BAVMs占76%（38/50）。更多细节见表1。34%的病例具有深静脉引流，30%的病例在其畸形结构内伴发动脉瘤。
表1. 动静脉畸形特征。
治疗特征：栓塞次数的中位数为1次（1~5次），总75次。所有病例均采用液体栓塞剂。Onyx胶的使用率为77.3%。BAVM的完全闭塞率为17.3%（13/75），达到50 ~ 99%闭塞率的BAVM占55%（表2）。64%（48/75）的患者主引流静脉保持通畅，62%的患者在栓塞后接受显微外科切除治疗。一个主要的操作并发症是由于球囊充盈进而导致的血管破裂。Onyx的平均注射量为4.7mL（0.3~10.7mL），n-BCA的平均注射量为0.6mL（0.3~1.3mL）。
表2. 栓塞细节和结局。
患者结局：围手术期并发症发生率为18.7%（14/75）。分别为5例出血、5例MRI证实的卒中、4例DWI未显示急性梗死灶的短暂性神经功能缺失。在这5例卒中病例中，所有患者都经历了轻微的、短暂的神经功能障碍。因此总体而言，栓塞手术的严重并发症率为6.7%（5/75）。2例死亡病例是由栓塞术后出血和BAVM出血后遗症而导致。
出血分析：只有46例患者具有栓塞后的复查MRI可用于回顾分析，并用于进一步分析以确定与出血事件相关的因素。所有46例栓塞后复查MRI均在术后出血并发症发生之前完成。总而言之，6.7%（5/75）的患者发生栓塞术后出血，5例出血中有4例完成栓塞后MRI检查。第5例患者在术后2小时出血，在手术清除血肿并切除BAVM后才行MRI检查。虽然该患者在栓塞术后54小时进行MRI检查并发现FHV现象，但没有被纳入进分析范围。所有出血均发生在术后96h内。在2例栓塞后出血的患者中，BAVM的引流静脉系统出现了静脉停滞现象。此外，1例出血患者除引流静脉停滞外，还表现出邻近正常脑实质内的静脉高压现象，但没有血栓形成。在1例患者中，迟发性出血可能是由于引流静脉栓塞术后静脉流出道少量残留所致。最后，1例患者在栓塞术后表现出明显的血管造影区域造影剂晕染，提示有过度灌注现象。
T2像上FHV的出现与出血并发症之间有很强的相关性（p<0.05，表3）。所有发生栓塞术后出血的患者在术后MRI上均显示有FHV现象的出现；而在未发生出血的患者中，只有11.9%的患者在术后MRI上发现了FHV。
与出血风险无关的因素包括性别、BAVM栓塞率（0~25%、50~99%和完全闭塞）、DWI上有无阳性改变、有无深静脉引流、引流静脉是否通畅以及有无出血病史（p>0.05）。所有出血均发生在使用Onyx栓塞剂中；然而，Onyx应用剂量与栓塞术后出血之间没有相关性（p>0.05）。
表3. 双因素分析。
病例举例：1例22岁女患，既往左额叶BAVM破裂史，计划进行分期栓塞和治疗。在计划入院进行第2次栓塞前一个月，BAVM发生破裂（第2次）。第1次破裂后，患者进行了一期栓塞术，无并发症发生，<50%的BAVM被栓塞，引流静脉通畅。患者在4周后进行了二期栓塞术，无并发症发生。4周后，患者再次接受第三期栓塞术。在术中发现左侧大脑中动脉的额顶支为残存BAVM的供血动脉。引流静脉主要通过Labbe静脉回流。残余畸形区大小约为3.2×1.5×2.2cm。总计应用了6.5mL的Onyx胶对多个MCA供血分支进行了栓塞。这次栓塞大约减少了95%的动静脉分流。栓塞术后造影显示动脉和静脉滞流（图1A和B）。
患者对手术耐受性良好，栓塞术后48小时在神经外科重症监护室接受监护治疗。最初24h内，收缩压被严格控制在100mmHg以下；随后的24h，收缩压低于120mmHg。在FLAIR图像上，患者的栓塞灶周围有锯齿状高信号区域（图1C和D）。由于她的临床表现稳定，将其转出了ICU，但在当天晚些时候，患者经历了一次急性头痛发作，随后出现了昏睡和右侧肢体肌力差。急诊CT显示BAVM区域急性出血，伴有大量栓塞术后伪影（图1E）。患者重新回到ICU并接受监护，直到影像学显示稳定为止。患者从出血并发症中恢复良好，因残留右侧肢体偏瘫而被送往康复机构。
图1. 栓塞后的左额叶AVM，可见动脉和部分静脉滞流。A、B：栓塞后的主要引流静脉保持通畅。栓塞后MRI显示FLAIR像上的高信号血管（FHVs）。C、D：栓塞后第3天，AVM附近发生出血（E）。
图2. FLAIR高信号血管（FHVs）的例子。（A） FLAIR像上显示典型的侧裂内血管FHV。（B） FLAIR像上显示的点状FHV，呈血管走行。（C） FLAIR像上显示AVM栓塞后，围绕在栓塞动脉周围的FHV。（D） FLAIR像上显示畸形主要引流静脉的高信号表现，也是FHV的一种。箭头表示FHV。
BAVM栓塞术后出血是一种常见并发症，被认为与栓塞术后血管结构和脑血流动力学改变有关。栓塞术后MRI上出现FHV现象将有助于筛选具有高出血风险的患者。需要更进一步的研究去深入理解二者之间的联系并且此发现将会明显地影响这类患者的栓塞术后护理。
本研究发现动静脉畸形栓塞术后，FLAIR像上出现高信号血管影能够预测栓塞术后出血并发症的发生，有助于筛选具有高出血风险的患者。
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