01
病例简介
基本信息
患者：女，78岁，因“被发现左侧肢体无力伴口角歪斜7小时”于2022年12月04日13:10分入我院急诊。
简要病史：患者大约于2022年12月04日晨约6时被家属发现跌倒在地，左侧肢体无力伴口角歪斜，家属送至句容市人民医院查头颅CT未见出血，为求进一步诊治于2022年12月04日13:10分入我院急诊。
既往史：有“高血压病、心房纤颤”病史，否认“糖尿病、冠心病”病史。
入院查体：BP128/75mmHg，两肺呼吸音清，无干、湿性罗音，心率72次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿；神经系统：神志清楚，言语欠流利，听理解正常，双瞳孔等大等圆，Φ3.0mm，光敏，双眼向右侧凝视，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，余肢体肌力正常。NIHSS评分10分，发病前mRS评分0分。
辅助检查：凝血：D-二聚体测定：1.23mg/L；血常规：白细胞：9.91×109/L、超敏C反应蛋白：15.6mg/L。心电图：窦性心律。头颅CT未见出血。头颅CTA+CTP：右侧大脑中动脉M1段远端闭塞；脑灌注提示：右侧大脑中动脉供血区低灌注区；CBF＜30% volume 20ml，Tmax＞6s volume 113ml，Mismatch volume 93ml。胸部CT平扫目前未见明显异常。
02
术前影像学
术前CT提示右侧大脑中动脉M1段远端闭塞。
术前CT灌注成像提示核心梗死的体积为20ml，Tmax>6秒的体积为113ml，存在明显错配。
03
术前讨论
定位：右侧大脑中动脉M1段
TOAST分型：心源性
1. 急性右侧大脑中动脉闭塞性脑梗死
2. 心房纤颤
3. 高血压病
患者为醒后卒中，结合影像学评估考虑取栓指征明确，与家属沟通后启动取栓流程。
Synchro 14微导丝
8F 导引导管
ACE68抽吸导管
Rebar 18 微导管
Solitaire AB取栓支架
04
手术过程
第四次支架释放
ACE68到位M1远端，抽吸同时支架回拉血栓（SWIM取栓过程）。
术后24h NCCT
MR
MRA
术后第二天右侧上、下肢肌力恢复至4级，术后24小时复查头颅CT未见出血，因患者存在房颤，术后第3天即开始加用利伐沙班抗凝。
出院情况：神清，言语流利，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称正常，双侧共济运动正常，病理征阴性。
05
总结和讨论
对于大脑中动脉M1段闭塞，目前指南推荐取栓的级别是I类推荐，A级证据。虽然大脑中动脉M1段闭塞较为常见，且多数取栓难度不大，但是仍有部分病例因为血栓位于分叉部位且血栓负荷大，因此加大取栓难度。
本例患者虽为大脑中动脉M1段远端闭塞，但是根据取栓的最终结果，该患者分叉较迂曲，且为三分叉，并且血栓负荷大，故该患者反复取栓4次，虽每次都能取出血栓，但是无法一次取出。对于这类血栓，良好性能的中间导管（抽吸导管）必不可少。本例患者在solitaire支架锚定下，使用ACE68抽吸导管顺利接近血栓，使用抽拉结合的技术最终成功开通血管，ACE68抽吸导管良好的通过性以及较大口径的抽吸性能起到了至关重要的作用。
术者简介
曹月洲
江苏省人民医院
医学博士，介入科副主任医师
江苏省医学会脑卒中分会神经介入学组委员
江苏省医学会脑卒中分会卒中防治药物学组委员
江苏省医学会介入医师分会神经介入学组委员
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