急性成人胸腰段脊柱脊髓损伤的诊断
通过患者的外伤史、临床体征和影像学检查（常规行X线、CT和MRI检查）明确诊断，胸腰段脊柱脊髓损伤的诊断内容包括2部分：(1)骨折的部位和类型；(2)神经损伤的部位、程度和平面。
急性成人胸腰段脊柱脊髓损伤后路手术的目的是恢复脊柱序列，重建脊柱稳定性，解除神经压迫，为神经功能恢复创造条件。
《成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南》Ⅰ级证据表明，在不完全脊髓损伤呈进行性加重时，应行急诊手术治疗。在条件允许的情况下，推荐合并脊髓及马尾神经损伤患者尽可能在48 h内行手术治疗。
对于不合并脊髓及马尾神经损伤的患者，在条件允许的情况下，尽早手术治疗，因为一项Ⅰ级证据表明对无神经损伤的胸腰段脊柱脊髓损伤患者行早期手术可实现早期功能锻炼，减少并发症，缩短住院时间。
手术
急性成人胸腰段脊柱脊髓损伤后路手术的主要目的是恢复脊柱序列，解除神经压迫，重建脊柱稳定性。手术入路的选择应根据患者后方韧带复合体和神经功能状态、医疗设备及技术条件，从简单到复杂，尽可能在单一入路下完成手术。
正确的体位摆放
正确的体位摆放有利于术中体位复位、减少术中出血和术后并发症。关注点包括：
(1)体位摆放应方便术中体位复位，对于骨折脱位的患者，应尽量通过体位复位使骨折断端接近解剖复位；
(2)建议使用俯卧位垫悬空胸部和腹部或使用碳纤维床，避免腹部压力增加引起术中出血增多；
(3)俯卧位时应注意骨性凸起处使用琼脂垫保护以防压疮，同时保证男性生殖器避免受压。
术中尽可能使颈椎保持中立位，若头是偏向一侧，俯卧时间超过1 h后，应将头偏向另外一侧，每隔1 h更换1次，可起到保护患者颈椎的作用。
手术减压固定融合的原则
后路手术包括减压、固定和融合，但应根据患者情况进行个体化治疗。对于无神经损伤且椎管内存在骨性占位的胸腰椎骨折患者，可不行椎管切开减压；对于合并神经损伤者，推荐行椎管切开减压。
多数胸腰段骨折可用短节段固定，对于骨折脱位者，推荐行长节段固定，对于椎弓根结构完整的伤椎，可行伤椎椎弓根螺钉固定。
胸腰段爆裂骨折行后路复位椎弓根内固定者可不行植骨融合，而对于需要通过长节段固定获得稳定的患者，推荐长节段内固定加选择性短节段融合术。
术中出血控制
胸腰段后路手术术中出血来源主要是骨折断端出血和神经减压时椎管内硬膜外出血。骨折断端出血可使用骨蜡封堵，而硬膜外出血应使用双极电凝进行止血，临近神经根周围应将双极电凝的功率控制在15 W之内，同时使用明胶海绵等止血材料填塞。
对于无法使用电凝止血的部位，可使用明胶海绵和棉片压迫止血。建议切皮前给予冲击量氨甲环酸10～20 mg/kg，根据情况术中以1 mg/kg/h的速度持续泵入，能有效减少术中出血，而且不增加血栓风险。
术中脑脊液漏的处理
如果术中发生脑脊液漏，应当立即仔细修补硬脊膜，对硬脊膜进行严密的缝合，可联合使用纤维蛋白胶封闭或人工硬脊膜补片修补，也可使用纤维肌肉瓣或脂肪组织进行填塞覆盖，放置引流管，并一定要严密缝合筋膜层。
切口闭合原则
分层缝合是关闭切口的原则。筋膜层的严密缝合可有效减少脑脊液漏的发生，减少切口渗液和感染的风险。筋膜层缝合要求头尾端不留死角。皮下组织层活动度大，缝合时尽量对合，减少脂肪液化和瘢痕的形成。皮肤层缝合建议采用可吸收倒刺线行皮内缝合，保证在皮缘对合的同时减少张力，这样有利于皮缘的血供，缩短愈合时间。
术后引流管的管理
对于伤口引流管，建议术后2～3 d拔除，拔管指征为24 h引流量<50 ml。
对于合并脑脊液漏患者，研究表明早期（≤3 d）拔除引流管不会增加术后伤口不愈合及其他并发症发生率，因此建议早期拔除引流管并行加压包扎。
但如果术者对筋膜层缝合不确定，可适当延长引流管放置时间，拔管前行引流管夹闭试验，但禁用负压引流，防止低颅压、颅内血肿、蛛网膜下腔出血等。
术后可采用头低脚高的体位，减轻脑脊液对破口压力，有利于硬脊膜裂口愈合。在维持水电解质平衡、适当补充蛋白的前提下，润肠通便、减少咳嗽可减少腹压引起的脑脊液压力增高，有利于硬脊膜愈合。
围手术期疼痛管理
控制围手术期疼痛是减少患者卧床及住院时间，加速康复的重要方法。胸腰段脊柱脊髓损伤患者围手术期疼痛包括骨折局部疼痛、切口周围疼痛及神经性疼痛。其中神经性疼痛相比其他疼痛程度更严重，因此需制定更加完善的围手术期疼痛控制方案：提倡超前镇痛和多模式镇痛，重视神经性疼痛。
创伤患者入院时常表现为疼痛，因此入院后即应开始镇痛。镇痛药以非甾体抗炎药（NSAIDs）为基础，选择性COX-2抑制剂可发挥止痛及保护胃黏膜的作用。严重疼痛影响睡眠的患者可联合应用阿片类药物（盐酸曲马多、氨酚羟考酮等）和/或镇静催眠药，但应注意药物用量。
术后患者可根据情况选择患者自控镇痛或不使用镇痛泵。对于使用镇痛泵的患者，需注意预防恶心、呕吐；对于不使用镇痛泵的患者，根据疼痛评分，采用多模式镇痛，以NSAIDs为基础用药，加用盐酸乙哌立松和中枢性镇痛、抗惊厥药（如普瑞巴林等），尽量减少阿片类药物的应用，以减少如恶心呕吐、肠麻痹等并发症发生。
围手术期尿管的管理
为促进胸腰段脊柱脊髓损伤后路手术患者早期下地活动，提倡在安全的前提下尽早拔除导尿管。导尿管的拔除分为以下2种情况：
(1)对于无神经损伤的患者，女性在麻醉清醒后拔除导尿管，男性在术后第二天清晨拔除导尿管；对于有尿潴留高危因素的患者，可适当延长拔管时间。
(2)对于合并神经损伤的患者，泌尿系干预的目的主要是预防膀胱过度膨胀、泌尿系感染及上尿路损害，清洁间歇导尿的近期和远期效果都是安全的，无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。
急性胸腰段脊髓损伤造成排尿功能障碍时，应立即采取留置导尿，每1～2周更换；当患者合并尿道损伤等留置导尿禁忌证时，可行耻骨上膀胱造瘘。当出入量平衡时，可停止留置导尿，开始间歇导尿，每4～6h导尿1次。当存在尿道狭窄、膀胱颈部梗阻、尿道或膀胱损伤（尿道出血、血尿）、膀胱容量<200 ml时应推迟间歇导尿，待上述情况处理后可继续间歇导尿。
间歇导尿后，若残留尿量<l00 ml，应行系统膀胱训练，锻炼反射性排尿，同时应定期行尿常规、细菌培养检查，一旦发生感染，可根据已知敏感药物进行治疗。
参考文献
[1]郑博隆,张志成,高杰,孙维,郭航,董补怀,高子军,黄大耿,李静,郑林宏,闫航,孟浩,蔡思逸,贺宝荣,郝定均,刘浩,杨惠林,孙宇,李淳德,沈建雄,孙天胜,邱贵兴.急性成人胸腰段脊柱脊髓损伤后路手术加速康复外科实施流程专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2019,12(12):939-949.
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