男患YZS，57岁，因突发右侧肢体活动不灵伴言语含糊6小时入院。既往高血压病史，嗜烟酒。

入院查体：血压160/90mmHg，心肺未见异常。神清，言语略笨拙，颅神经未见异常。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧病理征（-）。NIHSS评分：5分。

    入院诊断：

    1、脑梗死（部分前循环，动脉粥样硬化性穿支闭塞）

    2、高血压病2级（高危）

入院后完善核磁DWI示左侧基底节新发梗死

T2可见左侧基底节梗死

MRA示左侧大脑中动脉M1段狭窄或闭塞

结合患者病史及影像学分析：

1、病因系因左侧大脑中动脉M1极重度狭窄导致豆纹动脉穿支闭塞；

2、患者责任血管狭窄严重，存在急性闭塞可能；

3、患者发病超6小时，错过静脉溶栓时间窗，核磁T2已显影，治疗上给予双联抗血小板、强化他汀稳定斑块，改善循环治疗；

4、择期行DSA造影明确血管狭窄情况，必要时介入治疗。

DSA示左侧大脑中动脉M1段极重度狭窄，斑块偏向上壁，附近可见多支豆纹动脉，且M2早分叉，病变较为局限。

右侧大脑中动脉未见异常

治疗策略：

病变较为局限，且狭窄严重，周围穿支密布，手术存在相当风险，如何避免是术者需要充分考虑的主要问题：

1、内科保守治疗：颅内血管ICAD病变可以进行规范的药物治疗，但也存在血管闭塞风险。

2、单纯球囊扩张成形术：患者年轻，病变局限，单纯球囊扩张改善狭窄后继续药物强化治疗，无植入物，易于患者接受，但同样存在因扩张时出现“雪犂效应”导致穿支闭锁器，或是血管夹层需要支架补救。

3、支架成形术：球囊扩张支架：病变较短，但病变两端直径差距交代，且比邻M2，可能出现影响M2下干血流。自膨支架：需要较长支架覆盖A1，且存在长期再狭窄等并发症。

充分考虑各种风险及患者年龄、家庭经济情况等，术者决定选取单纯球囊扩张后强化药物治疗方案，并征得患者家属同意。

    手术材料：

   8F导引导管，6F Navien115中间导管，SL-10微导管，Sychro14导丝，Transend300微导丝，Gateway2.0/15球囊

    手术步骤：

1、全麻下，更换8F动脉鞘，同轴技术将8F导引导管置入左侧颈内动脉C1段，泥鳅导丝引入6F中间导管至海绵窦段；

2、微导丝携微导管路径图下顺利通过狭窄段，微导管至M3段；

3、交换Transend300微导丝，撤出微导管；

4、引入Gateway2.0/15球囊，压力6atm充盈球囊，维持60秒后卸压，造影见狭窄改善明显，未见血管夹层，未见穿支闭塞，观察15分钟后病变无明显弹性回缩，狭窄改善，血流通畅，遂结束手术。

术后患者麻醉苏醒顺利，未见新发神经体征，给予严格控制血压，防治过度灌注损伤。

术者体会：

颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中的重要原因。目前对于颅内动脉狭窄的治疗措施主要包括积极的药物治疗 、血管内成形术以及颅内支架植入术。

近年来，随着包括中间导管等介入器材及技术理念的进步，颅内介入的围手术期并发症率逐渐降低。在严格的术前评估及适应症把握的前提下，颅内血管介入治疗不失为颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞的一个合适选择。

药物强化治疗是颅内动脉粥样硬化性狭窄的首选治疗方案 ，对于单纯药物治疗的缺血性脑卒中患者仍有复发情况。所以，颅内动脉血管成形/支架植入术是对高危或者药物治疗作用效果不佳的患者预防缺血性脑卒中的一种不可或缺的方法。

术者介绍

苏凡凡，解放军第967医院神经介入科主任，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。现任全军神经内科学术委员会青年委员，全军神经内科学术委员会脑血管病介入学组委员，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员，辽宁省生命科学学会神经重症与介入专业委员会常务委员，辽宁省大连市脑血管病专科联盟副会长，辽宁省大连市劳动能力鉴定专家组成员，辽宁省大连市医疗鉴定专家组成员，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴，获第四届“白求恩式好医生”提名奖。