神外历史上的今天｜6.1神经外科领域的物换星移 - 脑医汇 - 神外资讯

1941年的6月1日，脑电图之父汉斯·伯杰（Hans Berger）在时代的阴霾中郁郁自尽，神经外科广袤的天空中，一颗璀璨的星子就此陨落。然而，二十五年后的同一天，1966年的6月1日，彼得·约瑟夫·詹内塔（Peter Joseph Jannetta）却用手中的柳叶刀，划开了一道微血管减压术的天河。二十五年间，神经外科领域的学术变迁中，又是物换星移几度秋。

Hans Berger（1873~1941）

Peter Joseph Jannetta（1932~2016）

汉斯·伯杰于1873年5月21日出生，父亲是德国弗兰科尼亚州科堡附近的一名医生，在他出生的小镇上长大。在那个医疗资源匮乏的年代，他的父亲以身作则，在他的心里埋下了一颗悬壶济世的种子。

伯杰最初进入大学时，学习的是数学专业，然而一段时间后，他深感埋首于那些枯燥的数字和符号与他真正的志向背道而驰。很快，他就投身于医学的怀抱，并在他热爱的领域大放异彩。伯杰先后在沃茨堡、柏林、慕尼黑、耶拿和基尔等地奋发学习，最后在曾培养出六位诺贝尔奖得主和黑格尔、马克思等众多世界名人的德国最古老大学——弗里德里希·席勒大学（又称耶拿大学）毕业。

1897年，伯杰凭借优异的医学天赋，加入了耶拿大学医院精神神经科的奥托·宾斯万格团队，并于1901年获得了高级大学讲师的资格。他深受学生们的喜爱，桃李遍布德国精神神经疾病领域，1919年，46岁的他不负众望，接替宾斯万格担任医院主席和院长，并且任职长达十九年。

伯杰更像是一位神经学家，而不是精神病学家。从青年时代起，他就执着于寻找所谓的“心灵能量”的原因和源泉。1902年，正在对心理生理学进行研究的伯杰结合理论实际，提出了精神改变与能量变化有关的假设，并为此进行了最初的动物实验研究。在这期间，他一直试图记录与动物的精神改变相关的能量变化，但总是一无所获。

1910年，伯杰起草了一种记录人类大脑皮层电波的方法，随后将其投入实践研究。他先是独自完成了一次实验，在确认实验可行性后，又在妻子的帮助下与附近物理研究所的一位同事合作进行了脑部电流的测量。

伯杰是一位敏锐的观察者，也是一位雄心勃勃、毫不动摇、孜孜不倦的研究工作者，他煞费苦心地寻求一切可行的方法，一次又一次地调整各种变量。在1924年，伯杰首次记录到人类脑部的能量活动，这种能量活动在后来被命名为脑电波。1929年5月，决定脑电图重要性的首期出版物《人类脑电图的使用》问世，并发表在《精神病学档案》上。

脑电图的研究虽然取得了成功，许多同行仍对这种“不知所云”的电波记录抱持尖锐的态度，伯杰对那些质疑声置若罔闻，继续在他心爱的脑电图领域进行刻苦的研究。在1929年至1938年期间，他共发表了脑电图研究相关的14篇论文。在这些文章中，伯杰以一种简单而精确的形式展示了他的研究结果，这些研究论文最终被合并发表在1938年第6期《新学报》的名为《人类脑电图》（Das elektroenkephogram des Menschen）的专题中。

脑电图的横空出世，让人们可以通过电极，直观地观察到脑细胞的自发性、节律性电活动，并为癫痫和精神疾病患者的诊断和治疗带来了曙光。

1934年到1938年间，脑电图越来越被神经和精神疾病领域所认识并接受，如今脑电图的使用也已遍布全球。与伯杰同时期的阿德里安、伦诺克斯、吉布斯、贾斯珀和许多其他杰出的神经精神研究者对脑电波作用的肯定，让脑电图在种种神经精神疾病的诊疗中得到越来越广泛的实际应用，脑电图也在美国、英国和法国得到了史无前例的追捧。曾获得诺贝尔生理学奖的英国生理学家埃德加·道格拉斯·阿德里安（Edgar Douglas Adrian）评价伯杰“关于人脑电生理活动的研究”为“神经生理学中至关重要的研究”。阿德里安曾说：“脑电图是一种全新的诊断方法，它已经成为欧洲和美洲的许多研究的起点。事实上，美国有许多实验室几乎全部致力于研究伯杰发现的现象。”伯杰也因脑电图这项卓越发现，在1936年和1940年获得了诺贝尔奖提名。

然而，纳粹政权让一切美好的前景戛然而止。纳粹政权对诺贝尔奖的敌对态度和对诸多研究的限制，让视脑电图研究和医学事业为毕生信仰的伯杰旗帜鲜明的反对他们的统治，他也因此失去了教学和研究的权利。在日复一日的抗争中，伯杰被革职，最终被迫离开了他深爱的耶拿大学医院。1941年6月1日，伯杰不堪纳粹迫害，自杀身亡。脑电图至此成为他留给神经精神疾病领域的绝响。

要在一个深奥的领域里断鳌立极，天时、地利、人和是缺一不可的。伯杰在和平中突破了一个又一个难关，却在即将获得诺贝尔奖时，被战争的阴霾所笼罩，最终在无尽的遗憾和痛苦中，在6月1日结束了自己的生命。二十五年后的同一天，似乎是命运在冥冥之中的安排，随着和平的再次回归，神经外科领域又冉冉升起了新的天日——朝气蓬勃又满怀壮志的彼得·约瑟夫·詹内塔，和他的至交好友、同时也是他的导师罗伯特·兰德（Robert Rand）共同创造了一种针对三叉神经痛的全新手术方法，而这种方法在五十五年后的今天仍被视为治疗三叉神经痛最安全有效的方法。

彼得·约瑟夫·詹内塔1932年出生于美国费城。1957年，他获得美国宾夕法尼亚大学的医学博士学位。读书期间，他不仅是宾夕法尼亚大学医学院最才华横溢的学生，还是大学游泳队、曲棍球队和足球队的中流砥柱。宾夕法尼亚大学普外科住院医师、他的导师之一布鲁克·罗伯茨（Brooke Roberts）曾这样评价詹内塔：“他不是一个简单服从大众智慧的人”。詹内塔思想的开放和他对创新的追求可见一斑。

毕业后，詹内塔进入著名神经学家索尔·埃鲁卡（Sol Erulkar）教授的实验室里工作，还获得了美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）赞助的神经生理学研究奖学金。在研究室中，他熟练地使用双目显微镜进行实验，并借助这些先进工具检查猫的前庭系统的脊髓投射。这为詹内塔从1963年到1966年在加州大学洛杉矶分校（UCLA）的神经外科实习期间开始接触显微神经外科奠定了基础。在他进入UCLA后，他的导师罗伯特·兰德（Robert Rand）和西奥杜尔·库尔兹（Theodure Kurze）作为率先使用神经外科手术显微镜的先驱，为他的事业提供了极大的帮助，恰逢三叉神经痛（TN）的管理有了重大发展，詹内塔一生的事业开始萌芽了。

对三叉神经痛的描述可以追溯到公元1世纪。在神经外科还不像今天这么发达的现在，这种间歇性发作却为期长久的疾病，折磨困扰着许多人。由于三叉神经痛常有渐进性加重的特点，它在那时被冠以了“自杀性疾病”的称呼。针对三叉神经痛，早期的手术措施包括各种神经切除和神经溶解注射，但这些有着巨大副作用的方法也仅能够提供短期的疼痛缓解。在20世纪之交，斯皮勒和弗雷泽创造了经硬膜外、颞下入路的筋膜后神经根切断术，尽管它与严重的面部感觉丧失、角膜炎、颞叶回缩损伤和因膝状神经节损伤而导致的面瘫的发生显著相关，但也确实是一种可行的长期止痛的方式，为了缓解难以忍受的疼痛，许多患者冒着许多神经终身受损的风险，选择接受这种治疗。20世纪五、六十年代，苯妥英钠和卡马西平等药物也被引入。随后，射频和球囊介入和放射外科技术的引进，使断根手术也变得更加精细、侵入性更小，根切断术一跃成为了治疗TN的标准神经外科干预措施。这些进展是已经确立的概念的延伸，也是由行业内杰出的资深教授引入的。然而，在格外看重资历的医学领域，年轻的詹内塔医生对药物治疗和根切断术都提出了挑战。

Harvey Cushing的一个遭受三叉神经痛折磨的病人，可能是最早描述病人与疾病的图片；Cushing最初的素描图则展示了颞下感觉神经剥脱手术

在一本名为《神经外科医生的诞生》的书中，作者谢尔顿描述了1965-1966年间发生的三件偶然事件，这三件事让詹内塔加深了对神经血管压迫理论（neuro-vascular conflict，NVC，最早由Dandy于1934年提出）的理解。

第一件事发生在1965年，兰德指派詹内塔为牙科一年级学生准备脑神经显微解剖。詹内塔注意到三叉神经根近端的大、小门之间有一束细小的神经纤维，这是他以前从未认识或见过的东西。他推测，保留这些带有轻微触觉的纤维，可以在进行近端神经根切断术治疗TN时避免面部麻醉。他与兰德讨论了他的发现，兰德回忆起Dandy几十年前的类似观察，于是詹内塔回顾了这项工作。

同年，第二件事让这个发现有了用武之地。詹内塔和兰德开发了一种颞下经幕下显微外科手术，目的是在保留部分面部神经功能的情况下切割大门静脉以治疗TN。詹内塔为了获得新技术的经验进行了多次解剖研究，但加州大学洛杉矶分校（UCLA）认为这是非常鲁莽的新手术，禁止了他们的进一步研究。很明显，UCLA发出的禁令并不像它想象的那样有用，这种新技术在洛杉矶的联合港湾综合医院（Allied Harbor General Hospital）的神经外科医生约翰·阿尔克恩（John Alksne）的帮助下，第一次实际应用在患者治疗中。这位高瞻远瞩的神经外科医生也认识到了手术显微镜的优点，并大力支持詹内塔治疗TN的创新想法。第一位接受这种新技术的患者是一名有10年右侧TN病的史52岁男性，并且曾因急性发作入院，前几年提出的短期化解疼痛的酒精注射和药物治疗对他全都无效。这位可怜的病人每天要遭受大约200次疼痛发作，在这种非人的折磨下，他毫不犹豫地同意接受这种选择性感觉神经根切断术。1966年2月，詹内塔在阿尔克恩的协助和兰德的观察中完成了这一手术。兰德亲自购买了手术显微镜等设备，两人坐着詹内塔1957年的老福特旅行车，带着这些设备光明正大地从UCLA驶向了海港总医院。术中，詹内塔经颞下入路，在小脑幕开口并暴露了三叉神经，这时，他们看到一条正在脉动的动脉交叉压迫着三叉神经，惊讶的詹内塔告诉他们：“这就是抽搐的原因。”微血管减压术的理论基础就从这条抽动的血管中出现了。

第三次偶然事件发生在1966年5月，当时詹内塔正在神经外科诊所坐诊。据他描述，一名41岁的机械师沿着走廊走过来，声称自己患有严重的左侧面肌痉挛（HFS），并由于无法控制的强力闭眼导致无法工作。詹内塔观察了一会儿，突然意识到这是另一种类似TN的脑神经过度活跃的情况，并根据他对TN的研究，推断出这种HFS也是血管压迫面神经所致。他敏锐地意识到，将罪魁祸首的血管从受影响的神经上移开或许同样可以治愈这种情况。詹内塔向患者解释自己的手术理论，并提出对神经进行无创减压不仅可以避免面部神经后遗症，还可以治愈这种难以治愈的疾病。这位病人同意了詹内塔为他进行一个具有实验性的微血管减压术（MVD）。

短短一年时间，詹内塔在应付UCLA的禁令的方面已经颇有心得，第一次手术时，他还需要和自己的导师跑到洛杉矶另一头的医院，这一次他只挑了个好时间，就堂而皇之的在对他下禁令的UCLA医院室里做起了这个被禁止的手术。1966年6月1日，詹内塔为这名HFS患者进行了世界第一例MVD手术。手术当天，反对进行这种手术的资深专家和员工都离开了，而当时值班的神经外科医生保罗·克兰德尔（Paul Crandall）同意让詹内塔执行这项拟议中的手术，现在看来，这不过是接下来一连串好运巧合的开始而已。按照计划，詹内塔在术中经乳突后入路，发现患者的小脑前下动脉绕着远端面神经走行，但他不认为这条动脉是HFS的病因。他进一步深入探索了脑干，发现了一条沿着脑桥的静脉，正是它压迫和扭曲了面神经。詹内塔在这个极其危险的部位凝固并切开了静脉，使这条面神经重获了自由。手术第二天，病人的HFS症状就完全消失了。在这个病例中，HFS是由于静脉造成的，这是一个非常罕见的现象，既往的经验往往都认为压迫是动脉造成的。这是对詹内塔洞察力和技能的极大证明，他识别出了引起痉挛的罪魁祸首，并安全地减轻了压迫。事后再看，如果詹内塔在面对探索脑干的风险时退缩了，或者这例手术没有成功，这个解救了许多血管压迫导致神经痛的手术或许会就此销声匿迹。

在詹内塔为HFS做了第一次MVD手术的几个月后，他和兰德又为一名TN患者做了MVD手术，这也是世界第一例针对TN的MVD手术。患者是一名54岁的女性，也是兰德的一名私人病人，经沟通后，兰德为他们进行了经幕下选择性神经根切断术。手术是在1966年8月4日进行的，和以前的病例一样，血管压迫三叉神经根的情况十分明显。这一次，兰德从患者的丈夫那里获得了额外的术中同意，改变了原来选择性切断神经根的计划，转行微血管减压术。他们将引起压迫的小脑上动脉（SCA）从根部移开，并插入一小块Ivalon海绵以保持两者分离。手术很成功，患者获得了永久性的疼痛缓解。

在接下来的几十年里，詹内塔继续完善了他的NVC概念和MVD流程。尽管他总是将MVD的创造归功于神经外科前辈们的奠基，但毫无疑问，对神经血管压迫理论的推陈出新和将MVD带入现代神经外科实践的主流，都是他一己之力所取得的独特成功。

詹内塔并不满足于初期手术的成功。在之后的临床实践中，他仔细地记录了观察情况和结果。在每个案例完成后，他都会在MVD日志中加入一个条目，并附上统计数据和图表。同时，他也直率的记录了他所有失败的手术和并发症。1978年，詹内塔在第26届神经外科医生大会上发表了题为“脑神经交叉压迫的显微外科”的演讲，并坦率地展示了早期手术的严重死亡率和决策错误。为了探索MVD手术几次三番违背UCLA禁令的詹内塔，在坚守职业道德上有着不可动摇的决心，他不断努力优化患者结果也是如此。在MVD的进一步改进中，他整合了包括术中监护在内的其他新技术，将手术失败率和并发症降到了最低。此时，詹内塔还不到四十岁。

尽管詹内塔以科学和诚实的方式逻辑鲜明地陈述了他的想法和结果，作为对行业权威发起挑战的“不成熟”的年轻人，迎接他的往往是敌意和嘲讽。虽然他对批评者和怀疑者的回答是礼貌的和有见地的，然而毫不夸张的说，詹内塔颠覆性的理论和过于夺目的天赋，让他所在的整个神经外科领域都感到不安。正如谢尔顿在书中所描述的那样，造成这种情况的原因有很多——包括詹内塔年纪太轻、医师等级也较低、他跟随他的导师率先使用手术显微镜和这个行业对新思想的抵触，最重要的是，詹内塔自己对这种复杂环境的毫无感知。

他人的攻讦并没有影响詹内塔的求索，在他的著作《三叉神经痛》中，世界神经外科联合会荣誉主席、中国首都医科大学客座教授马吉德·萨米（Madjid Samii）对这位朋友的成就赞不绝口。

萨米在序言中真挚地写道：“我非常荣幸能为这本期待已久、也非常为行业需要的书作序。祝贺我亲爱的朋友彼得·詹内塔取得了这一了不起的成就，我再次对他的伟大成就和他的坚韧个性表示深深的钦佩。我永远不会忘记我在七十年代初的一次神经外科会议上第一次见到彼得·詹内塔时的第一印象：一个年轻人站在一群资深的神经外科医生面前，这其中包括几位行业内最受尊敬和最知名的医生。尽管他的演讲是如此的有逻辑性和说服力，但他们无法——也或许是不愿意——理解或接受他的想法。我清楚记得我在彼得眼中看到的泪水。然而，革命思想一旦产生便势不可挡，我们同样需要一个有能力、有天赋、也有耐力的人把它付诸实践。彼得·詹内塔就是独一无二的那个人。”

詹内塔和他不断扩大的团队同事们一起，继续发表了里程碑式的文章，展示了MVD的有效性和安全性。直到1996年，与詹内塔首次进行MVD相隔整整三十年后，神经外科学界才逐渐接纳了这个大胆的结论。这一年，最新的行MVD的TN患者的长期随访结果被接受并发表在《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）上。