病史简介
患者，男，69岁，因“发现鞍区占位5年余，右眼视力下降3月余”就诊于我科门诊。患者5年前因“垂体功能减退症”于我院内分泌科住院治疗，住院期间查垂体增强MRI提示垂体大腺瘤，大小约2.10*1.45cm（图1），考虑无功能垂体腺瘤。患者当时未予手术治疗，出院后一直口服氢化可的松25mg，早1片，晚0.5片。期间，患者定期内分泌科门诊随访，病情无明显变化。3月前患者突感右眼视力下降，急查垂体增强MRI提示鞍区占位，大小约3.7*3.5*2.4cm，拟垂体大腺瘤伴出血及囊变（图2）。为进一步手术治疗，收治我科。术前查激素水平提示血皮质醇（8时）为0.54μg/dl，余各项激素均在正常范围内。
完善术前检查，排除手术禁忌症后于2019年10月31日行神经内镜下经鼻蝶鞍区肿物切除术。术中广泛磨除鞍底骨质，脑针穿刺见暗红色血液流出；剪开鞍底硬膜即见大量静脉血涌出，肿瘤质软、色灰白、血供极其丰富；手术沿下方、右侧、左侧、上分的顺序刮除肿瘤，肿瘤边界尚清，但是出血明显，切除过程中采用明胶海绵+流体明胶压迫止血（图3）。肿瘤切除后鞍隔清晰可见，少量脑脊液渗漏给予修补。肿瘤快速刮除历时30分钟，出血约2000ml，输RBC 6U、血浆900ml，冷沉淀10U。考虑肿瘤质地、血供等并非传统意义垂体腺瘤，术后患者安返病房后，于局麻下行DSA检查，提示左侧颈内动脉造影术区少量染色，未见假性动脉瘤。术后患者主诉右眼视力较术前明显缓解，无脑脊液鼻漏，予常规对症治疗，6日后出院。
组织病理学检查提示：“鞍区肿瘤”结合形态及免疫组化标记结果符合血管球瘤，细胞形态温和，核分裂罕见（图4A）。
免疫组化结果提示：Vimentin（+）（图4B），SMA（+）（图4C），SYN（+）（图4D），h-caldesmon（+）（图4E），Desmin（少量+）（图4F），AE1/AE3（-），Pit-1（-），ER（-），CgA（-），SF-1（-），T-pit（-），S-100（-），GFAP（-），EMA（-），STAT-6（-）；PAS（-），Collagen IV（+）（图4G）；CD34（血管+）（图4H）。
图1. 患者5年前垂体增强MRI影像。(A)冠状位平扫MRI；(B)矢状位平扫MRI；(C)冠状位增强MRI；(D)矢状位增强MRI。
图2. 患者术前垂体增强MRI影像。(A)冠状位平扫MRI；(B)矢状位平扫MRI；(C)冠状位增强MRI；(D)矢状位增强MRI。
图3. 内窥镜下术中照片。(A)镜下见肿瘤组织质软，色灰白，血供丰富；(B)止血同时逐步取出肿瘤；(C)肿瘤切除干净，鞍膈塌陷。
图4. 肿瘤标本病理及免疫组化结果。(A)肿瘤形态学；(B)Vimentin染色阳性；(C)SMA染色阳性；(D)SYN染色阳性；(E)h-caldesmon染色阳性；(F)Desmin染色阳性；(G)Collagen IV染色弱阳性；(H)CD34染色阳性。
讨 论
血管球瘤起源于正常血管球变异的平滑肌细胞，是一种罕见的具有器官样结构的间叶肿瘤，96%发生于手指末端，且基本集中于甲床下区域。血管球瘤最早由Wood教授于1812年报道，而Masson教授于1924年对其进行了相对完整的描述，指出其起源于神经肌动脉体，并首次提出“血管球瘤”这一术语。1951年，Kay教授等首次报道了1例非指端血管球瘤：胃血管球瘤；此后纵隔、阴茎、神经、骨及肺等组织也相继有报道。
血管球体由血管球细胞、血管结构和平滑肌组织构成，根据其构成比例不同，具体可细分为经典性、球血管瘤及球血管肌瘤3种亚型。据报道，血管球瘤可发病于任何年龄段，但20-40岁成年多见。此外，Beaton等提出非指端血管球瘤在男性中更常见，而此例患者恰巧为男性。根据其生物学行为可分为良性、恶性潜能未定和恶性。WHO软组织肿瘤分类（2013） [1]中恶性血管球瘤的诊断标准只需具备以下任何一项：①肿瘤细胞核异型性显著和任何数量的核分裂象；②有病理性核分裂。除肿瘤细胞核多形性外，如肿瘤具备下列指标中的任何一项，应当诊断为恶性潜能未定的血管球瘤[2]：①体积>2cm，且位置较深；②存在非典型核分裂，且核分裂>5个/50HPF；③细胞呈现圆形或梭形，且有显著异型性；④包膜外及周围组织肿瘤细胞浸润，且常有良性血管球瘤成分。鉴于该例患者肿瘤直径>2cm，位于颅内，且发生部位深在，生物学行为不确定，考虑诊断为恶性潜能未定的血管球瘤。
由于生于甲床外的血管球瘤极为罕见，且临床表现及相关辅助检查缺乏特异性，其诊断往往依赖于术后病理及免疫组化，因此在临床诊断上更需谨慎。考虑到血管球瘤其内部充满了阻滞的血液，这些血液在T1及T2WI上可表现近水相特征。此外，由于血管球瘤病理上以毛细血管及扩张的小静脉为主，增强后具有较强的顺磁性，有明显所谓周围组织的弛豫时间，故与上述瘀滞血液成分混合后，能够使T1时间显著缩短，在TSE FS T1W1增强上表现为明显的强化。再者，血管球瘤具有边界清楚的包膜，在T2WI上可呈现线状低信号影。当具备上述影像学特征时需考虑血管球瘤可能，建议进一步行DSA检查。此例患者术前垂体增强MRI可见肿瘤边界清楚，有明显包膜，T1混杂低高信号，T2混杂等高信号，且增强后存在部分明显强化的肿瘤组织，因此需考虑血管球瘤可能。
针对血管球瘤，特别恶性潜能未定的血管球瘤，首选手术切除[3,4]。本例患者我们采用神经内镜经鼻蝶入路，然而不同于位于鞍区的其他实质性“真性肿瘤”，血管球瘤其本质是间充质血管瘤。术中我们发现其质地软，血供丰富，极易出血，加之经鼻术野狭窄和出血情况下内镜本身不易操作性，导致手术难度大。所幸的是，在麻醉科和血库的保驾护航下，我们“一寸山河一寸血”沿各个方向在止血的同时全切肿瘤。在后期长达一年的随访时间中，未发现肿瘤复发及转移。
总而言之，该病例提醒我们对于鞍区占位病变，应把血管球瘤作为鉴别诊断。特别当MRI检查显示为T1低信号、T2混杂高信号且界限较清的肿物时，需考虑血管球瘤可能，可术前行DSA检查，盲目手术可能会导致灾难性后果。治疗上，手术切除仍为首选，但需充分做好术前准备，如大量备血、术前沟通等，必要时可行术前介入栓塞等。
参考文献
1. Chung DH, Kim NR, Kim T, et al. Malignant glomus tumor of the thyroid gland where is heretofore an unreported organ: a case report and literature review. Endocr Pathol. 2015, 26(1): 37-44.
吴哲褒
上海交通大学医学院附属瑞金医院主任医师、教授、博士生导师
门诊信息
瑞金门诊时间：每周一上午特约门诊，每周二下午专家门诊
地址：上海市瑞金二路197号（永嘉路口）
温州门诊时间：每月第二个周六
预约电话：0577-67329705
地址：永嘉县瓯北新区公园路6号温州医科大学附属第一医院永嘉分院
