专栏导读
无论是外科夹闭亦或介入治疗，分叉部宽颈动脉瘤的治疗效果和安全性仍然面临诸多挑战。而瘤内扰流装置WEB™的出现则提供了一种全新的选择，在世界多项临床试验中，WEB™均表现出了在复杂动脉瘤治疗中的安全性、有效性。脑医汇-神介资讯平台联合MicroVention公司共同打造“WEBest一网无余”动脉瘤扰流装置专栏，旨在分享瘤内扰流装置WEB™最新使用经验、技巧。
本期为大家分享中山大学孙逸仙纪念医院王圣文教授带来的WEB™瘤内扰流装置治疗大脑中动脉分叉部动脉瘤一例，，欢迎广大同道阅读、交流、探讨！
患者基本信息
老年女性患者。因“头晕、头痛伴双下肢乏力，检查发现颅内动脉瘤4天”入院。
现病史：4天前患者晨起时，突发头痛、头晕，头痛为双侧额颞部胀痛，持续10分钟后缓解，头晕呈天旋地转感，与体位变化有关，伴双下肢无力、行走不稳，立即至当地医院就医，行头颅CT和CTA检查示“双侧大脑中动脉M1段狭窄；右侧大脑中动脉M1段及左侧大脑后动脉P1段动脉瘤待排，未见颅内出血表现”，予抗血小板聚集、降血脂、降血压等治疗，患者症状未见明显改善。现患者为进一步治疗来本院就诊。
既往史：高血压病15年，药物控制血压良好；糖尿病10年，药物控制血糖欠佳。
术前评估
1、头颅CT、CTA、CTP：颅内多发陈旧性缺血梗塞灶，右侧大脑中动脉M1分叉处、右侧颈内动脉C6段动脉瘤，右侧大中脑动脉M1段轻度狭窄，CTP未见脑组织灌注异常表现，未见颅内出血表现。
2、头颅MRI、血管壁高分辨成像：颅内多发陈旧性梗塞灶；右侧大脑中动脉M1分叉处、右侧颈内动脉C6段动脉瘤瘤壁未见强化，右侧大脑动脉M1段狭窄处斑块未见强化。
3、氯吡格雷CYP2C19基因多态性检测：*1/*2中代谢型。
4、神经外科量表评分：GCS 15分、NIHSS 0分，mRS 1分；认知功能评估，MMSE 27/30、MoCA 20/30，轻度认知功能减退。
诊断：
1、右侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤（未破裂）
2、右侧颈内动脉眼段动脉瘤（未破裂）
3、颅内多发陈旧性脑梗塞（TOAST，SAA）
4、认知功能障碍（轻度）
5、高血压病（2级，很高危组）
6、2型糖尿病
术前影像检查
头颅CT平扫：未见颅内出血表现。
头颅CTA：右侧大脑中动脉M1分叉处、右侧颈内动脉C6段动脉瘤，右侧大脑中动脉M1段轻度狭窄。
头颅CTP：脑组织灌注未见明显异常。
头颅MR T1：未见颅内出血表现。
头颅MR T2：颅内多发陈旧性小梗塞灶。
头颅MR T2 FLAIR：颅内多发陈旧性小梗塞灶。
头颅MR DWI：未见急性脑梗塞病灶。
头颅MR SWI：未见颅内出血表现。
头颅MR高分辨动脉瘤壁成像：未见动脉瘤壁强化。
右侧颈内动脉造影，正位：
右侧颈内动脉造影，侧位：
右侧颈内动脉造影三维重建：右侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤，大小5.4mm×4.9mm，瘤颈3.5mm，瘤壁见小凸起，瘤颈同时累及上、下干起始部，M1段轻度狭窄。右侧颈内动脉眼段动脉瘤，大小6.1mm×5.2mm，瘤颈4.3mm，瘤壁欠规整。
手术指征及方案
1、手术指征：颅内多发动脉瘤，右侧大脑中M1分叉处动脉瘤直径大于5mm，瘤壁见小凸起。
2、动脉瘤位于大脑中分叉处，瘤颈同时累及上、下干起始部，传统血管内介入治疗需行Y/T型支架辅助介入栓塞，增加了手术难度及风险，患者本人及家属不接受开颅夹闭和长期服用抗血小板药物。通过动脉瘤的测量及手术策略考虑，采用瘤内扰流装置WEB™治疗此动脉瘤。
3、测量评估后，选择使用瘤内扰流装置WEB™ SL 6mm*4mm进行介入栓塞治疗，经右侧股动脉入路介入治疗。
器械准备
6F 90cm神经长鞘
6F 125cm远端通路导管
VIA™ 21微导管
WEB™ SL 6mm*4mm
Traxcess .014 200cm 微导丝
治疗过程
工作角度下送入6F 125cm远端通路导管至右侧颈内动脉C7段，将直头VIA™ 21微导管在微导丝引导下超选进入动脉瘤腔内1/2处，WEB™术前准备完毕（解脱测试、充分排气），缓慢推送WEB™至微导管顶端。
WEB™缓慢推出部分后回撤VIA™微导管使其由种子致萌芽状态。
继续向瘤腔内缓慢推送WEB™至开花状态。
WEB™近端凹陷过多，致瘤颈密封欠佳，固定VIA™ 21，同时轻微回撤WEB™推送杆，减少凹陷，增加瘤颈密封性。
多角度复查造影可见动脉瘤瘤腔内造影剂部分滞留，分支血管血流通畅，瘤颈封闭良好。
观察5min，透视见WEB™位置稳定，复查造影见大脑中动脉M1、分叉处及远端分支血管血流通畅，透视下将VIA™微导管回撤至距离近端marker点2mm-3mm位置后，适当去除系统张力，对WEB™进行解脱，确认解脱后拉回输送杆，回撤VIA™微导管。
标准正侧位造影可见右侧大脑中动脉M1及各分支血管血流通畅，瘤体内造影剂部分滞留。
Dyna-CT可见：WEB™完全封闭瘤颈，未影响载瘤动脉及分支血管，未见颅内出血等异常表现，术毕麻醉清醒、拔出气管插管，无新发神经功能障碍症状及体征，返回病房进一步治疗。
术后体会
1、VIA™ 21微导管比常用的填塞弹簧圈微管质地硬，患者颈内动脉相对迂曲，术中使用远端通路导管，并使中间导管高到位达颈内C7段水平，有助于提高术中WEB™释放的稳定性。
2、瘤内扰流装置WEB™释放顺畅，释放过程中注意调整VIA™ 21微导管的张力，WEB™的推送和VIA™的后撤协同配合，实现精准释放。
3、瘤内扰流装置WEB™介入治疗分叉部动脉瘤化繁为简，避免多支架治疗的繁琐操作，避免远期缺血并发症和长期服用抗血小板药物的负担，有望成为分叉部囊状动脉瘤介入治疗的最优选择。
术者简介
王圣文
中山大学孙逸仙纪念医院
医学博士，副主任医师，硕士研究生导师
2014年毕业于中山大学，获医学博士学位，毕业后在中山大学孙逸仙纪念医院神经外科工作，主要专注于脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑海绵状血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、急性缺血性卒中、脑动脉狭窄及颈动脉狭窄等脑血管疾病的血管内介入治疗和显微手术治疗。主要从事脑血管疾病的临床和应用基础研究，目前主持国家自然科学基金青年项目1项，以第一通讯作者发表SCI论文10余篇
广东省医学会神经介入学分会委员
广东省医师协会神经修复专业分会委员
广东省卒中学会血管神经外科分会常委
广东省医疗行业协会脑血管病管理分会常委
助手简介
吴肖冰
2021年毕业于中山大学，获医学博士学位
2023年博后出站后在中山大学孙逸仙纪念医院神经外科工作，专注于脑血管疾病的血管内治疗和显微手术治疗。主要从事脑血管疾病的临床科学研究工作，以第一/共同第一作者发表SCI论文近10篇
广东省医学教育协会泛血管疾病专业委员会常委
广东省卒中学会血管神经外科分会委员
广东省卫生信息网络协会神经外科信息化应用分会委员
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