一、病例介绍
1、患者女，76岁
2、因“后颈部疼痛不适伴行走不稳1月”入院
3、既往史：高血压病史，脑梗死病史，长期口服阿司匹林
4、查体：神志清楚，精神可，未见明显神经系统阳性体征，四肢肌力及感觉正常，病理反射未引出
5、入院后完善CT、CTA、MRI及DSA等检查，诊断为右侧椎动脉夹层动脉瘤。完善检查后，全麻下行右侧椎动脉夹层动脉瘤支架辅助栓塞术
二、术前影像评估
1.CTA：动脉瘤壁钙化明显
2.高分辨MRI：动脉瘤壁强化明显并呈夹层改变，瘤内混杂信号
3.DSA
三、术前准备
1.手术预案：患者高龄，为右侧椎动脉夹层动脉瘤，为未破裂动脉瘤，大小约1.95cm*1.13cm*1.09cm，载瘤动脉直径3.29mm，动脉瘤与PICA、双椎动脉汇合处及脊髓前动脉关系并不密切，可考虑支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术。
2.药物准备：阿司匹林100mg+波立维75mg，1次/日，术前5天开始口服，监测凝血及血栓弹力图。
3.手术难点：双侧椎动脉开口均严重弯曲，无论选择哪条通路都很难将导引导管放置到合适的位置，因为考虑支架辅助栓塞，因此对导管的支撑必须有很高要求。
四、手术器材
8F短鞘、6F长鞘、5.2F DAC中间导管、Excelsior XT-27微导管、Neuroform EZ支架3.5*20mm、SL-10微导管、微导丝和各级弹簧圈
五、手术经过
1.双侧股动脉穿刺置管，右侧置8F短鞘，左侧置5F短鞘；
2.5F造影导管经左侧动脉鞘送入左侧椎动脉开口，备造影使用；
3.6F长鞘经右侧动脉鞘送至右侧锁骨下动脉，5.2F DAC中间导管经长鞘送入右侧椎动脉至颅内V4段水平；
4.Excelsior XT-27微导管配合微导丝经DAC管送至动脉瘤颈以远，释放Neuroform EZ支架完全覆盖动脉瘤颈，支架完全释放后撤出支架导管；
5.SL-10微导管经DAC管送至右侧椎动脉，配合微导丝穿EZ支架网眼进入动脉瘤腔，通过SL-10微导管送各级弹簧圈于动脉瘤内成篮并填塞动脉瘤；
6.填塞完毕后双椎复查造影。
六、评论
该病例因为双侧椎动脉开口的弯曲性增加了治疗的难点，但经过周密的手术准备，巧妙合理的应用长鞘的支持性及中间导管的优势，使得治疗通路稳定而便捷。可谓条条“弯路”通罗马。
EZ支架的选择更容易通过严重迂曲的血管，有更好的径向支撑，开环的设计在动脉粥样硬化严重的病变铁壁性好，特别适用于此类钙化严重的夹层动脉瘤。
微导管穿网眼技术的应用可免除血管内多套微导管系统的干扰，特别适用于载瘤动脉较细的动脉瘤的栓塞，但网眼的同时可增加操作相关风险，应慎重选择。
