患者男性，42岁，从河南来武探友，夜间战友聚会饮酒，次日11时未醒，送医院就诊。患者意识不清，难以查体，认为醉酒，经解酒治疗未见好转。

查C丅示：左侧大脑中动脉上下干区域大面积浅淡低密度改变。ASPECT评分4分，内囊区域未受损。NiHSS评分35分。

核磁检查显示：左侧额、颞、顶大面积脑梗塞。

MRA显示：左侧颈内动脉C5~C6以远未显影。考虑T型段闭塞可能。

后循向左侧大脑半球有代偿征像。

评估：年轻患者，体重100Kg，偏胖，糖尿病、高血压。无房颤。

考虑T型段ICAS病变可能性大。

已错过静脉溶栓的最佳时机。

影像评估：核磁显示左侧额颞顶部大面积梗塞，但密度不是很高亮，脑沟脑回可见。

CT显示：左侧大脑中动脉上下干区域浅淡低密度改变，区域大于核磁DWI显示面积。具有挽救的脑组织。

醒后卒中，时间窗大约20小时。不开通血管随之而来的大面积脑组织缺血、肿胀，脑疝形成。开通血管CT已有浅淡低密度，再灌注出血风险较大。

如何诀择？

年轻患者，身后肩负一个家庭，不取栓危及生命，取栓可能出血预后不好。时间窗在16~20小时，具有挽救的半暗带组织。快速开通血管恢复血管灌注，才有希望。做好术后灌注出血、脑水肿开颅去骨瓣减压的预案。

没有家属，谁来签字？

电话告知正在上飞机赶往武威的患者母亲和妻子病情，电话同意手术治疗，战友签字，迅速上台。

术中微造影，颈内动脉血流C5一C6以远未显影。

颈内动脉踝奔抽吸滞留血液至C5段，导管不能前行通过。

微导丝艰难通过C5环状迂曲段，到达M1分叉部，微导管冒烟分叉以远显影。

支架取栓：置入4Ⅹ20mmSolitaireAB支架，血流初步再通，推注替罗非班15mL后收拢支架尾部负压抽吸取栓导管，回拉支架于导管内。取出约1.5Cm大小硬质血栓。

取出的血栓

二次抽吸：通过取栓导管二次抽吸清理可能的残余血栓。

造影显示全程血流通畅，未见明确血栓逃逸，C5~C6段狭窄约40%。

术后患者可睁眼，右下肢自动缩伸，肌力4级，完全性失语状态。

术后12小时患者意识清楚，能书写表达，失语，右下肢肌力5-，上肢肌力0级。复查CT脑水肿不明显，中线无移位，无出血征象。术前浅淡低密度影较前好转，脑沟脑回可见。

小结

一、血管内治疗患者选择——指南推荐意见(14条)之：

· 发病12~24h内的急性基底动脉闭塞患者，当符合BAOCHE入组标准时，推荐血管内治疗(IIa类推荐，B级证据)。

· 对于发病24h内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，当符合ANGEL-ASPECT，RESCUE-Japan LIMIT或SELECT 2研究的入组标准时，推荐血管内治疗(I类推荐，A级证据)。

· 在急诊血管内治疗过程中，经筛选的串联病变（颅外和颅内血管同时急性闭塞）患者，可以考虑进行血管内治疗(Ⅱa类推荐，B级证据）。

2024脑血管病指南

二、在临床实践中，核磁DWI代表核心梗塞区，CT表现浅淡的低密度区域在开通血管恢复血流后还可逆转。

三、快速开通血管，恢复血流灌注才能挽救缺血组织，挽救生命。但这样的病例再灌注出血风险增加。

四、术中尽量干性操作，少造影、少用滴注，尽量减轻对已破坏的血脑屏障的灌注渗透，术后脑水肿和灌注出血明显减少。