前言
颈内动脉海绵窦瘘（carotid-cavernous fistula，CCF）按病因可分为创伤性（traumatic CCF，TCCF）和自发性CCF，TCCF的治疗理想状态为，瘘口被封堵的同时最大限度地恢复原有动脉及静脉通道的血流动力学。经动脉或静脉或动静脉联合入路使用或联用弹簧圈、可解脱球囊、液态栓塞剂、血管内支架等多种治疗模式很难做到两全其美，而且操作复杂。WILLIS颅内覆膜支架可利用支架外的生物膜直接覆盖瘘口，阻断异常动静脉交通，恢复病变区域正常血流动力学，在闭塞瘘口的同时，保证颈内动脉及静脉系统的通畅。
对于部分血管迂曲患者，WILLIS颅内覆膜支架难以输送到颅内病变部位的情况，可利用支撑性较好，通过性较强的中间导管采用“特洛伊木马”支架释放技术（即中间导管头端在同轴技术下越过病变处到达病变远端，WILLIS覆膜支架沿导丝在中间导管内输送，支架到达病变位置后回撤中间导管，辅助支架定位）有效解决这一问题。
本期术说卒中由上饶市中心医院的叶敏华、揭新芳主任分享威龙导丝&X-track远端导管&覆膜支架治疗颈内动脉海绵窦瘘。
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患者女性，57岁。
主诉：头部外伤5个月，耳鸣4个月余，视物重影半个月。
现病史：患者五个月前发生车祸至头部等多处外伤，当时予住院诊治后好转出院，4个月前逐渐出现颅内杂音，伴耳鸣，两个月前逐渐出现右眼充血，未引起重视，未予诊治，半个月前开始出现视物重影，且症状逐渐加重，遂入外院眼科诊治，未发现明显异常。后转入我院眼科诊治，行MRA检查考虑右侧颈内动脉海绵窦瘘，遂转入我科。
入院查体：神志清楚，自动睁眼，对答切题，遵嘱动作，颈部无抵抗，四肢活动自如。
神经系统查体：右侧球结膜充血，眼球活动无明显受限，双侧瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，右侧眶周可闻及杂音，余无明显阳性体征。
诊断：右侧颈内动脉海绵窦瘘。
术前影像学检查：术前MRI+MRA。
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术前MRI检查：
术前MRA检查：右侧颈内动脉海绵窦段异常。
术前DSA检查：右侧颈内动脉海绵窦段海绵窦瘘，瘘口位置位于海绵窦段后膝。
治疗策略：
颈内动脉海绵窦瘘覆膜支架植入术。
术中涉及器械
8F 短鞘
8F 导引导管
5F 115cm X-track颅内远端导管
微导管
0.014inch 200cm神途威龙导丝
4.5mm*16mm WILLIS颅内覆膜支架
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穿刺及通路建立：
患者取仰卧位，常规消毒铺巾，Seldinger技术穿刺右股动脉，置入8F短鞘。予以肝素化后,顺动脉导管鞘,在黑泥鳅导丝及5F多功能导管的导引下将8F导引导管到位至右侧颈总动脉末端并造影，明确病变部位。
在泥鳅导丝导引下将8F导引导管、5F多功能导管同轴选择性置入右侧颈内动脉岩骨段。顺导管鞘，在0.014inch 200cm神途威龙导丝导引下置入5F 115cm X-track颅内远端导管及微导管。工作路图下,将微导管置入右侧大脑中动脉M1段，在微导管同轴技术下逐步造影，探明真腔并越过病变，到达瘘口远端。
X-track颅内远端导管置入到颈内动脉破裂孔段。
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支架的输送及释放：
在0.014inch 200cm神途威龙导丝导引下将微导管撤出，使用“特洛伊木马”技术将4.5mm*16mm WILLIS颅内覆膜支架交替输送至右侧颈内动脉海绵窦后膝端瘘口。支架输送过程中顺利，整体通路系统稳定，神途威龙导丝较好的支撑性保障了WILLIS支架顺利到位，同时也保证了支架在释放中的稳定性。
WILLIS覆膜支架在中间导管内到位，覆盖瘘口，路图下确认位置。将压力泵加压至5atm 30s后松懈球囊。
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支架释放后造影检查：
于右侧颈内动脉造影见右侧海绵窦瘘口已基本无显影。支架固定在位撤下支架导管、微导丝。
右侧颈内动脉正侧位造影示瘘口消失。
其余血管大小、形态、走向基本正常，未见异常血管影，毛细血管期及静脉期亦未见异常。造影结束后拔除导引导管、不中和肝素，拔除右侧股动脉鞘，血管封合器封堵右股动脉穿刺口，检查无活动性出血后无菌敷料覆盖并用弹力胶布加压固定。
术后CT：
术后情况：颅内杂音消失，右眼球结膜充血减退，视物重影明显好转。术后4天出院。
术前
术后
术前阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg qd*5天
术后阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg qd
治疗体会
颈内动脉海绵窦瘘非常容易漏诊，它是指海绵窦段的颈内动脉损伤后，动脉血液经破损口直接流入海绵窦内，形成的异常动静脉沟通。75%的病人为外伤后形成。海绵窦瘘典型的症状和体征，包括搏动性突眼、球结膜充血、视力下降、视物重影等等，而最具特征的是颅内杂音。多数病人最初是在眼科就诊，后面转到神经外科确诊。诊断的金标准是脑血管造影术，脑血管造影动态图像精确判断瘘口十分重要。覆膜支架治疗海绵窦瘘创伤小、恢复快，能保留颈内动脉的功能。本例患者血管较不迂曲，选用4.5mm*16mm WILLIS覆膜支架。对于CCF，WILLIS覆膜支架的精确定位十分重要，应反复确认支架的释放位置，完全覆盖瘘口。
神途威龙微导丝可控性好，扭控精准，头端柔软，同时支撑性好，可更为高效的引导导管。
X-track颅内远端导管能够在术中高到位，同时推送顺畅，良好的抗疲劳性能可全面满足临床对导管需求。
术者简介
叶敏华
上饶市中心医院（南昌大学第二附属医院上饶医学中心）
南昌大学第二附属医院神经外科科主任助理
上饶市中心医院神经外科执行主任
副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，中共党员
江西省卒中学会青年委员会副主任委员
江西省卒中学会脑血管病复合手术专业委员会委员
江西省研究型医院学会神经外科学分会脑血管病学组委员
第15批省卫生人才服务团成员
擅长脑血管疾病：缺血及出血性脑血管性疾病的神经介入和显微外科手术治疗，颅内动脉瘤微创开颅手术及介入栓塞治疗
主持国家自然科学基金项目2项，以第一作者或通讯作者共发表SCI论文10余篇，国家专利2项
荣获2023年“脑卒中诊疗能力提升项目”案例演讲活动-赣闽站卓越案例奖
揭新芳
上饶市中心医院（南昌大学第二附属医院上饶医学中心）
副主任医师，神经外科学硕士，中共党员
上饶市中心医院神经外科负责人
南昌大学第二附属医院神经外科专科培训（2019-2023）
南昌大学第二附属医院神经外科党务秘书（2020-2022）
擅长神经外科各类常见疾病的诊治，特别是脑血管疾病的诊治
以第一作者发表SCI论文两篇，参与省级课题两项
承担江西医学高等专科学校2024级临床医学本科班教学
荣获2020年度国家专培竞赛血管吻合组优胜奖，2021年度南昌大学第二附属医院优秀共产党员
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