提示

病史简介

患者，女，12岁，因“反复头痛4月，视物畸形2天”于2024年9月2日入院。

患儿4月前无明显诱因下出现头痛，左枕部为著，阵发性隐痛，1～2秒后可自行缓解，伴呕吐1次，具体不详，无视物重影，无黑朦，无恶心，无口角抽搐等不适，当地医院就诊未予特殊诊治。1月前患儿出现呕吐，非喷射性，每日1～2次，持续1周，伴枕部隐痛。2天前患儿出现视物畸形，看直线歪曲，无视物模糊，无视力下降，至当地医院就诊，查头颅CT提示左顶叶占位，为进一步诊治，拟“颅内占位性病变”收治入院。

查体：神清，精神可，对答切题、流利，记忆力可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双眼对光反应灵敏，双眼闭合有力，看直线歪曲，左眼为著，双眼外侧视野异常，眼球运动正常，无复视，颈软，无抵抗，额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无殊，腹平软，无压痛及反跳痛，四肢肌力肌张力正常，膝腱反射可引出，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，一字步阴性，闭目难立征阴性。

入院后进一步完善相关检查检验。2024年8月31日头颅磁共振增强：左侧顶叶内后侧可见一团块状不规则肿块，约4.45cm×3.71cm×3.64cm大小，于T1WI上为不均匀低信号，T2WI上为混杂稍高信号，病灶前部及中心小斑片状短T1长、短T2信号，DWI可见不均匀弥散受限，肿块大部明显不均匀强化，中心部分不强化，肿块前下方强化子灶，病灶后部邻近脑表，冠状位后外上呈尖角状凸起沿脑沟分布，病变周围顶枕叶可见指样长T1长T2信号水肿带；左侧脑室受压，胼胝体压部推移，中线结构未见明显移位。（图1）。视力视野检查显示：双眼视野不完全同侧偏盲（图2）。

图1. 术前头颅磁共振增强：左侧顶叶肿瘤性占位病变，考虑恶性肿瘤，胶质瘤可能性大。

图2. 术前视力视野检查显示：双眼视野不完全同侧偏盲。

完善各项术前准备，排除手术禁忌后于2024年9月4日导航引导下左顶枕叶肿瘤切除术，术中见脑肿瘤织呈灰褐色，血供丰富，质地软，深部局部肿瘤质地韧，与脑组织无明显边界，沿肿瘤假性边界全切肿瘤。术后一般情况良好，无新发神经功能障碍。

病理报告

（左顶枕）整合诊断：多形性黄色星形细胞瘤。

组织病理学类型：间变型多形性黄色星形细胞瘤。

CNS WHO级别：3级

分子检测结果：

IDH1外显子4 野生型（SANGER测序法），

IDH2外显子4 野生型（SANGER测序法），

TERT启动子C228T突变型（SANGER测序法），

MGMT启动子非甲基化（MSP-荧光探针法），

CDKN2A基因 纯合性缺失（FISH法）

组织学特征：肿瘤呈片状生长、细胞密度高、细胞浆嗜酸性、细胞核中度多形性、核分裂 易见（>10个/10HPF）、可见地图样坏死。

免疫组化：GFAP(-)，Olig2(+)，IDH1(R132H)(-)，ATRX(存在)， p53(局灶10%+)，H3 K27M(-)，H3 K27me3(存在)，H3.3 G34R(-)， CD34(-)，BRAF V600E(+)，Ki-67(约45%)。（图3）

图3. 多形性黄色星形细胞瘤，CNS WHO 3级。A,B：HE染色；C：OLIG2；D：KI67；E：BRAF

术后治疗及随访

术后次日2024年9月5日头颅CT及头颅磁共振增强：左顶叶病损切除术后，术区积血积液，左顶枕叶见斑片状水肿信号，增强扫描术野未见明显实性强化残留；左侧颅骨术后改变。中线结构未见明显偏移。余脑实质未见明显异常。（图4）。术后视力视野检查较术前好转（图5）。

图4. 左顶枕部病损切除术后，未见明显实性强化残留。

图5. 术后视力视野检查显示双眼视野明显好转。

2024年10月21日起予脑瘤床区6MV X线 PTV1 60Gy/30F，PTV2 54Gy/30F调强放疗（图6）。同步替莫唑胺（TMZ）化疗，辅助替莫唑胺治疗6周期。

图6. 放疗视野图和体积-剂量曲线图。

患儿目前头痛明显好转，无恶心呕吐，有视物扭曲，无视物模糊，无视力下降。查体：神清，精神可，对答切题、流利，记忆力可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双眼对光反应灵敏，双眼闭合有力，双眼视物模糊，双眼外侧视野异常，无复视，颈软，无抵抗，额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无殊，腹平软，无压痛及反跳痛，四肢肌力肌张力正常，膝腱反射可引出，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，一字步阴性，闭目难立征阴性。

讨论

多形性黄色星形细胞瘤（Pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA）又名间变性多形性黄色瘤型星形细胞瘤，而在最新的2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类（第五版）中，将其归属于局限性星形细胞胶质瘤，且不再使用“间变性”命名，同时将其定义为CNS WHO 2～3级^[1]。

PXA是一种具有多形性、梭形细胞和黄色瘤（脂质化）细胞的星形细胞瘤，常伴有大量嗜酸性颗粒小体和网织蛋白沉积，特征性为BRAF p.V600E突变（或其他 MAPK 通路基因改变）和纯合性CDKN2A和（或）CDKN2B缺失。CNS WHO 2级指定为核分裂<5个/10 HPF（相当于<2.5个/mm²），显示≥5个核分裂/10 HPF（相当于≥2.5个/mm²）的肿瘤为CNS WHO 3级^[2]。该患儿不仅存在BRAF p.V600E突变和CDKN2A基因的纯合性缺失，同时为TERT启动子C228T突变型，提示肿瘤具有更高的侵袭性，CNS WHO 3级^[3]。

PXA在中枢神经系统原发性肿瘤占比<0.3%，年发病率<0.7例/10万人。男性和女性患者的发病率相同，好发于儿童和年轻人^[4]。临床上患者多表现为长期癫痫发作，生长于小脑和脊髓部位肿瘤可出现相应的症状。在影像学上，PXA通常位于幕上，经常是囊性的，累及大脑皮层及上覆的软脑膜。CT和MRI均可显示肿瘤和（或）囊性变部分。

在最新的2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类（第五版）中，将PXA归属于局限性星形细胞胶质瘤，相较于弥漫性胶质瘤，局限性星形细胞胶质瘤预后相对较好的前提是手术全切除肿瘤，但局限性并不代表低级别，同样面临肿瘤残留、进展或复发后治疗困难的问题。由于CNS WHO 2级PXA倾向于复发、播散并进展为更高级别的PXA，早期干预并进行完整的手术切除非常关键，在完全切除后需要随访观察。CNS WHO 3级PXA患者应在手术切除后行放疗或靶向治疗，尤其是当无法实现完全切除时^[5,6]。

由于该肿瘤发病率低，目前尚未出版相应的治疗指南。多是以病例报告和病例系列为指导进行最佳治疗。有报道称原发灶进行充分切除后有必要加用辅助放化疗，尤其是在治疗侵袭性更强的PXA病例中^[7,8]。

另外，PXA肿瘤携带BRAF基因突变，BRAF抑制剂已被证明可改善肿瘤进展。MEK抑制剂联合治疗可能改善肿瘤控制和患者生存。使用BRAF和MEK抑制剂对BRAF V600E突变的PXA进行双药治疗可能会延缓肿瘤进展^[9]。维莫非尼作为BRAF V600E激酶的口服选择性丝氨酸苏氨酸激酶激活酶抑制剂，在复发性BRAF V600E阳性脑肿瘤中具有良好的抗肿瘤活性，且不良反应可控^[10]。

由于PXA总体发病率低，目前尚无标准治疗方案，但手术切除仍是PXA治疗的基础，对于未能全切除或复发的患者，仍需采取放化疗等综合治疗，且预后欠佳。目前针对脑胶质瘤分子靶点的靶向药物尚少，基因和分子生物学标志物检测的广泛应用，为胶质瘤的精准治疗提供了更多的治疗靶点和研究方向。

参考文献

往期回顾

END

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com 

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。