今天为大家分享由北部战区总医院神经外科梁国标主任、冯思哲副主任、白杨主治医师带来的北总神外论道系列：全内镜幕下小脑上入路切除后床突脑膜瘤，欢迎阅读、分享。后床突脑膜瘤（Posterior clinoid meningioma, PCM）非常罕见，目前文献中报道仅19例（图1）。这类肿瘤常向前推挤垂体柄及视交叉，向后外方挤压动眼神经，并可能包绕颈内动脉及其分支，常引起头痛，视力下降及复视，术后动眼神经麻痹及偏瘫风险较高。因此手术的关键在于保护相关神经血管组织。目前，一系列手术入路（包括前外侧、外侧、后外侧、以及联合入路）已被采用切除此病变（图2）。但是，最理想的手术入路，即最大限度切除肿瘤且减少术后并发症，仍值得颅底外科医生探讨（文献1）。本文通过近期本中心一例全内镜幕下小脑上入路切除后床突脑膜瘤病例，进行分析讨论。
图1. 既往PCM病例汇总
女，67岁，因“右眼视力进行性下降6个月”入院。
查体：右眼视力0.4，左眼视力0.8。眼球运动及其他颅神经功能检查正常。
垂体激素及其他实验室检查结果正常。
影像学检查：CT提示鞍背右侧见高密度团块影，肿物突向脚池，向后压迫中脑，向外紧邻内侧颞叶；MRI提示肿物明显强化，前方紧邻颈内动脉海绵窦段后曲，后上方包绕大脑后动脉P1段，基底附于后床突，因占位效应右侧视交叉上抬，肿瘤被小脑幕切迹分割为上、下两部分（图3）。
图3. 头部CTA及增强MRI检查。ICA，颈内动脉；PCA，大脑后动脉；OCh，视交叉；PCP，后床突；PS，垂体柄。诊断考虑为：1. 右侧后床突脑膜瘤；2. 左侧椎动脉狭窄。治疗方案为先行脑膜瘤切除术，择期行椎动脉支架置入术。
PCM概念最早是由Kawase教授于2008年提出的，其影像学上与前床突脑膜瘤相似，影像诊断学依据为：（1）基底部附着于后床突；（2）颈内动脉及其分支位于肿瘤前方，这是最重要线索；（3）后交通动脉向下外侧移位，有助于判断肿瘤起源于后床突。随后Sodhi等人进一步将PCM（eccentrically placed meningiomas centering on PCPs）从鞍背/上斜坡脑膜瘤（centrally located meningiomas between PCPs）的概念区别开来（文献2-3）。基于这种定义，目前全世界报道仅19例，女性多发，平均年龄54岁。其手术关键在于如何保护好颈内动脉穿支、视神经以及动眼神经。在采用前外侧入路（即翼点入路）时，应首先进行前床突磨除及（部分）视神经管减压，随后经由第二、三间隙抵达肿瘤。但是被肿瘤推挤到前方的颈内动脉及其穿支常阻碍术者视线，在狭小的手术通道减瘤时易损伤其穿支，因此多用于小或软质的肿瘤（图4）。为规避以上问题，学者们开始探索其他入路切除PCM的可能性。关于后外侧入路，有学者尝试使用乙状窦后入路切除主体位于后颅窝的肿瘤。由于小脑幕的遮挡及显微镜视角受限，切除肿瘤的幕上部分将较为困难。而大阪学派的Ohata采用乙状窦前经岩入路进行了PCM的切除，该入路可早期离断肿瘤血供和识别动眼神经，直视下安全分离移位的颈内动脉，尤其适用于体积较大的肿瘤，但开颅过程复杂，易引起患者听力丧失及脑脊液漏（图5）。此外，为弥补乙状窦后入路在PCM手术中的劣势，早在2003年Sammi等就曾尝试通过额外侧和乙状窦后入路分别从前、后两个方向切除肿瘤的鞍上和鞍后部分。这种联合入路的理念在处理复杂颅底占位病变也越来越受到人们的重视，但是需要分期手术或者对患者创伤较大。关于侧方入路，Kawase教授在17年首次提出硬膜内颞下入路切除PCM的理念，理论上讲，该入路是暴露小脑幕切迹及上斜坡最直接的通路，切开小脑幕可获得更好的手术暴露，该入路避免了翼点入路时颈内动脉及其分支对后床突的遮挡，可早期离断肿瘤血供，直视下抵达后床突，可基本满足常规PCM的手术切除。但此入路存在颞叶牵拉及Labbe静脉损伤的风险，而且对于向前方生长或累及视神经管的PCM，无法有效进行前床突磨除和视神经管减压。因此对于复杂巨大的PCM，可进一步向前牵拉三叉神经第三支实现“扩大的岩尖磨除”以暴露肿瘤，实现Simpson I级切除。或者采用额颞眶颧入路，与单独使用侧方入路相比，该入路可额外提供经侧裂抵达肿瘤的前外侧路线（如前述），因此受到了大多数学者的青睐。但是这些技术仍存在开颅过程复杂、创伤大、以及三叉神经及岩浅大神经损伤的风险（图7）。
图7. 外侧入路。
幕下小脑上入路是最早由Krause提出用来暴露小脑幕后切迹间隙的手术入路，经历了一百年来几代神经外科学者的传承与创新，该入路的一系列变体相继被建立。其中，远外侧幕下小脑上入路是2000年由Spetzler教授建立的最初用来切除中脑后外侧区肿瘤的变体。随着临床实践的深入，该入路的多功能性不断被发掘，目前已被证实可处理包括松果体区、岩斜区及内侧颞叶等区域的病变（文献4）。近年来，神经内镜技术的进步为该入路的发展提供了新的机遇，利用全内镜经幕下小脑上入路技术处理颅内占位也逐渐受到了人们的关注 （文献5-6）。我们利用全内镜远外侧幕下小脑上入路（Endoscopic far-lateral supracerebellar infratentorial approach, EF-SCITA）技术在切除中央颅底占位的实践中，观察到该技术可较好的暴露中-上斜坡区域（文献7）。我们推测，对于一些体积较小，生长方式不复杂（无需经前外侧入路切除前床突处理的），特别是主体位于后颅窝的PCM，我们可以充分利用神经内镜的广角和抵近观察的优势，通过该自然裂隙暴露并切除肿瘤。鉴于此，我们决定采用EF-SCITA技术对本例PCM进行切除。
该手术由神经外科冯思哲副主任主刀。患者取头上抬（约30度）的左侧侧俯卧位，此体位结合了半坐位和侧俯卧位的优点，小脑自然下垂以暴露幕下小脑上间隙，减少对脑组织的牵拉，同时降低了气体栓塞的风险。术前腰大池引流或术中枕大池释放脑脊液可进一步扩大小脑上间隙。耳后做Dandy切口，骨瓣要求暴露横窦及乙状窦内侧缘（图8），“Y”字型剪开硬膜。使用气动臂固定神经内镜。
图8. “头上抬”的侧俯卧位及耳后Dandy切口。逐步推进内镜进入幕下小脑上间隙。分离环池蛛网膜，纵行剪开小脑幕（注意保护幕缘滑车神经），即可暴露环池中的肿瘤。切除肿瘤幕下部分时，逐渐安全分离滑车神经、肿瘤内侧的动眼神经和内上方的大脑后动脉P1段。随着幕下肿瘤的切除，幕上部分因重力作用得以显露。在分块切除肿瘤幕上部分时，谨慎分离肿瘤前方的静脉。在大部分肿瘤被切除后，可观察到肿瘤起源自介于后床突及岩尖间的硬膜。最后对其进行电凝以实现SimpsonⅡ级切除（手术录像请扫描下方二维码观看）。
图9. 手术过程。A图示内镜下探查外侧幕下小脑上间隙以及打开小脑幕切迹附近蛛网膜后显露滑车神经；B图示切开小脑幕后于环池内暴露肿瘤幕下部分；C图示探查肿瘤幕上部分；D图显示幕下肿瘤减容后可观察到肿瘤内侧的动眼神经，大脑后动脉以及肿瘤幕上部分；E图显示分离肿瘤前界，注意保护相关血管组织；F图显示肿瘤主体切除后暴露其基底部，即介于后床突和岩尖区的硬膜。BV, 基底静脉的起始部; Cer., 小脑; CN III, 动眼神经; CN IV, 滑车神经; CN V, 三叉神经; DS, 鞍背; ICA, 颈内动脉; MTL, 内侧颞叶; PCA, 大脑后动脉; PCP, 后床突; Ped., 大脑脚; PS, 垂体柄; SPV, 岩上静脉; Tent., 小脑幕. 黑色星号指代肿瘤幕上部分，白色星号指代肿瘤幕下部分，黄色星号指代环池中蛛网膜。术后1个月复查MRI提示肿瘤全切。患者右眼视力明显改善，未见眼球运动障碍等并发症（图10-11）。
图10. 病理报告及术后随访时增强MRI检查结果。
在手术入路的选择上，EF-SCITA结合了后外侧通路，神经内镜及枕下开颅的优点，神经内镜的保驾护航使得我们可以舍近求远，其广视角和抵近观察的特点，可以使术者清晰观察肿瘤与周围重要神经血管组织的毗邻关系，避免了前外侧入路时的血管穿支的遮挡以及外侧入路时对脑组织的牵拉，充分发挥后外侧入路降低神经血管损伤风险的优势，实现PCM的切除。其中良好的手术体位和术中脑脊液释放有助于手术通路的建立，而小脑幕切开是实现从幕下小脑上间隙跨越到环池的关键。尽管如此，该技术仍有一些缺点值得关注，如内镜学习曲线长，后外侧入路不能如侧方入路早期离断血供，内镜下仍难以磨除后床突，不能达到Simpson I级切除，无法进行前床突磨除以及视神经管减压，适用于相对较小的PCM，而对巨大复杂PCM的切除效果仍有待验证。小脑幕是分隔大脑和小脑的解剖结构，同时也给我们神经外科医生留下了小脑上间隙这个自然手术通道。内镜技术的发展使得幕下小脑上入路成为神经外科手术领域中一个有待开发的宝藏。我们坚信随着手术理念的进步以及手术经验的积累，它可能会在一些选择性的病例中替代传统手术入路，实现微侵袭神经外科的愿景，造福广大患者。
北部战区总医院神经外科主治医师，空军军医大学与圣路易斯华盛顿大学联合培养博士。主要研究方向为内镜颅底解剖及感觉、运动障碍疾病的神经环路机制。近年来主持国家/省部级等科研项目3项；以第一/通讯作者（含共同）在Nat. Mental Health及Adv Sci等杂志发表SCI论文26篇。
北部战区总医院神经外科副主任，主任医师，博士研究生导师，UCLA大学访问学者。从事神经外科专业临床、教学和研究工作25年，主要研究方向为内镜颅底解剖、侧颅底外科手术、神经内镜技术治疗颅底外科疾病等。获得军队科技进步二等奖一项。获专利2项，以第一及通讯作者发表SCI论文10篇。
. 北部战区总医院神经外科主任，主任医师
. 全军神经医学研究所所长，中华医学会辽宁省神经外科分会候任主委、辽宁省神经介入学会主任委员，辽宁省神经介入组组长，中国研究型医院学会神经微侵袭专业委员会主任委员、世界华人神经外科协会委员、中国医师协会神经外科医师分会委员、中国医师协会介入医师分会委员、中国医师协会脑血管病专家委员会委员、中华医学会神经外科学分会脑血管病学组副主任委员、全军神经外科学专业委员会常务委员
. 担任《Neurosurgery》和《Neurology India》审稿专家，《中华神经外科杂志》《中华实验外科杂志》《中国临床神经外科杂志》《创伤外科杂志》《中国微侵袭神经外科杂志》《临床误诊误治》《解放军医药杂志》编委等职
. 先后荣获辽宁“兴辽英才”计划科技创新领军人才，沈阳市杰出医师奖，沈阳市第七届优秀专家，军区科技发展创新人才等荣誉称号。承担国家十一五、十二五科技支撑计划子课题各1项、国家自然科学基金2项、辽宁省重点项目指导计划1项、辽宁省科技攻关课题1项，辽宁科技创新领军人才项目课题1项，辽宁省博士科研启动基金计划项目课题1项
. 以第一完成人获军队医疗成果二等奖一项，以第一完成人获辽宁省科技进步一等奖一项，辽宁省科技进步二等奖两项，军队及辽宁省省科技进步三等奖6项，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴
. 发表各类核心期刊200余篇，SCI文章80余篇
1. Bai Y, Han S, Sun X, Liu X, Li X, Feng S, et al. Endoscopic far-lateral supracerebellar infratentorial approach for resection of posterior clinoid meningioma: Case report and literature review. Front Oncol (2023) 13(13): 1089002. 2. Horiguchi T, Yoshida K, Kawase T. Posterior clinoid meningioma. AANS (2008). Available at: http://www.aans.org/Media/Article.aspx?ArticleId=51587.3. Sodhi H, Singla N, Gupta S. Posterior clinoid meningioma: A case report with discussion on terminology and surgical approach. Surg Neurol Int (2015) 6:21.4. Giammattei L, Starnoni D, Benes V, Froelich S, Cossu G, Borsotti F, et al. Extreme lateral supracerebellar infratentorial approach: Surgical anatomy and review of the literature. World neurosurgery (2021) 147:89–104. 5. Xie T, Wang Y, Zhang X, Shao N, Lu W, Yang Q, et al. Endoscopic far-lateral supracerebellar infratentorial approach for petroclival region meningioma: Surgical technique and clinical experience. Operative Neurosurg (Hagerstown Md) (2022) 22 (5):290–7. 6. Kalani M, Lei T, Martirosyan N, Oppenlander M, Spetzler R, Nakaji P. Endoscope-assisted supracerebellar transtentorial approach to the posterior medial temporal lobe for resection of cavernous malformation. Neurosurg Focus. 2016 Jan:40 Video Suppl 1:2016.1.FocusVid.15465.7. Bai Y, Sun X, Li X, Han S, Liang G, Feng S, et al. Case report and literature review: Resection of retroinfundibular craniopharyngioma via endoscopic far-lateral supracerebellar infratentorial approach. Front Oncol (2022) 28(12):976737. 
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